LA RELAZIONE D’AIUTO

1. LA RELAZIONE D’AIUTO Incontro tra due persone di cui: UNA si trova in condizione di sofferenza/conflitto/confusione/disabilità… di bisogno L’ALTRA non è direttamente coinvolta, sul piano emotivo e personale, rispetto allo stesso problema ed è disposta a un’interazione empatica. (Rogers, 1970)

2. LA RELAZIONE PROFESSIONALE D’AIUTO nell’assistenza infermieristica, medica, psicologica • Relazione professionale tra due persone di cui: • UNA si trova in condizione di sofferenza/conflitto/confusione/disabilità… di bisogno, per il quale presenta e può esprimere necessità o richiesta di aiuto • L’ALTRA • Possiede competenze tecniche utili ad affrontare il problema • Non è direttamente coinvolta, sul piano emotivo e personale, rispetto allo stesso problema • E’ disposta ad instaurare una interazione empatica, della quale è in grado di governare con consapevolezza i processi essenziali FRA LE DUE si stabilisce un “contratto”, esplicito o implicito, di aiuto professionale

3. Alcuni “distinguo” essenziali • La necessità e la richiesta (Bisogno VS domanda espressa) • Il contratto • Il setting relazionale • L’empatia (sintonia, risonanza, simbiosi) • L’interazione e la fusione • Relazioni personali e relazioni professionali • I “sé” e il grado di consapevolezza

4. LA RELAZIONE D’AIUTO NELLA PROSPETTIVA INFERMIERISTICA • Il contributo di Carl ROGERS • la relazione come potenzialità terapeutica che si manifesta in un “caldo” interesse verso l’assistito attraverso: • EMPATIA (comprensione dell’altro, di ciò che prova e come vive l’esperienza di malattia) • CONSIDERAZIONE POSITIVA (interesse verso il pz. e il suo valore come persona) • ACCETTAZIONE INCONDIZIONATA (atteggiamento non valutativo, privo di qualsiasi giudizio, dell’operatore)

5. ELEMENTI PER UNA EFFICACE RELAZIONE D’AIUTO • analisi della disposizione personale dell’operatore d’aiuto Quali dimensioni del sé rendono efficace colui che aiuta? • articolazione di un apparato tecnico-metodologico Quali abilità si traducono in compiti di aiuto?

6. ELEMENTI PER UNA EFFICACE RELAZIONE D’AIUTO: disposizioni dell’operatore • GENUINITA’/SPONTANEITA’ • (congruenza tra ciò che si pensa, si fa, si è) • ACCETTAZIONE INCONDIZIONATA • COMPRENSIONE EMPATICA • (contenuti e comp. non verbale) l’operatore sviluppa la competenza responsiva, cioè la capacità di accoglienza (ecologia relazionale, componente femminile).

7. ELEMENTI PER UNA EFFICACE RELAZIONE D’AIUTO: disposizioni dell’operatore L’approccio di CARKHUFF:l’orientamento all’azione • Aggiunta, alla triade rogersiana, di “variabili” di blanda iniziativa (componente maschile) • CONFRONTO (atteggiamento di contrapposizione ad aspetti del comportamento - incoerenze, distorsioni, giochi relazionali, evasioni -) • IMMEDIATEZZA o relazione mutuale (es. di modeling)

8. ELEMENTI PER UNA EFFICACE RELAZIONE D’AIUTO: abilità di aiuto PRESTARE ATTENZIONE PER COINVOLGERE Attenzione fisica - Osservazione - Ascolto RISPONDERE PER FACILITARE L’ESPLORAZIONE al Contenuto - ai Sentimenti - ai Significati PERSONALIZZARE PER FACILITARE LA COMPRENSIONE E L’INTERIOPRIZZAZIONE INIZIARE L’AZIONE

9. IL PROCESSO DI AIUTO: UNA SINTESI Grazie alle abilità interpersonali di aiuto (Attenzione, Rispondere, Personalizzare, Iniziare - ARPI -) gli operatori possono entrare in contatto con lo schema di riferimento dei pazienti e fare in modo che si impegnino nei processi intrapersonali attraverso i quali si realizza l’aiuto (Esplorazione, Comprensione, Azione - ECA -)

10. LA COMPETENZA RELAZIONALE La competenza comunicativa e relazionale nella medicina in generale, nell’assistenza in particolare, consiste nella capacità degli operatori di esplorare il vissuto dell’AGENDA del paziente. L’agenda (Levenstein e Brown, 1986) descrive il vissuto di malattia portato dal paziente all’operatore. Non esiste al di fuori della relazione con il curante, in quanto è ciò che il pz. porta con sé nel momento in cui richiede l’intervento del medico, dell’infermiere, dell’operatore.

11. INTERAZIONI OPERATORE-PAZIENTE OPERATORE PAZIENTE • Aspettative: • essere un buon genitore • essere un missionario • essere al di sopra delle parti • Aspettative: • liberarsi dal dolore • essere accettati e amati • poter condividere • Timori e paure: • sentirsi piccoli e impotenti • paura di far male • Timori e paure: • paura dell’errore e del dolore • essere criticati o puniti • essere abbandonati

12. RELAZIONE D’AIUTO E OBIETTIVO AUTONOMIZZANTE NELL’ASSISTENZA • Attenzione ai meccanismi attraverso i quali funzionano MOTIVAZIONI E AZIONI UMANE: • LA PREVISIONE (controllo anticipatorio basato su aspettative sulla situazione e sul risultato delle proprie azioni) • L’AUTOEFFICACIA (convinzione nelle proprie capacità di organizzare e realizzare le azioni necessarie al raggiungimento dei risultati prefissati)

13. IL COPING Tentativo comportamentale e cognitivo messo in atto per far fronte ad una particolare condizione percepita come stressante (Lazarus e Folkman, 1984) CORRELATO CON • BENESSERE PSICOLOGICO • PERCEZIONE DI CONTROLLO (“Locus of control”) • > benessere e controllo • > utilizzo di strategie di tipo attivo • ANSIA • > ansia • < utilizzo di strategie basate sull’analisi della situazione

14. STRATEGIE DI COPING • Strategie indirizzate verso la soluzione del problema (riconcettualizzazione, modifica della situazione, … • Strategie focalizzate sulle emozioni (preoccupazione per se stessi, reazioni fantastiche, …) • Strategie di evitamento: • distrazione con altre attività • ricerca di rapporti con altre persone (diversione sociale)

15. EMPOWERMENT ‘accrescere in potere' con riferimento alla percezione di controllo sulla propria vita e alla partecipazione piena alla vita della comunità., “Forza" della prospettiva teorica e pratica dell'empowerment è l’attenzione alle risorse personali del soggetto.

16. EMPOWERMENT Un soggetto debole, dipendente, passivo, rassegnato, pessimista, con scarsa fiducia nelle proprie capacità, caratterizzato da un "locus of control" esterno (Rotter 1966; 1975) è disempowered. Il sistema di valori della persona empowered, per converso, include quelli tipici dell'assertività: la dignità personale, la libertà e l'autonomia, il rispetto di sé e degli altri (che contempla la possibilità di uno scambio critico e conflittuale). Favorire l’empowerment ha a che fare con il conferimento di potere (il potenziamento degli individui), con l'idea di mettere in grado, rafforzare il soggetto che sta prendendo in mano la sua vita, favorendo la sua acquisizione personale di potere (Rappaport 1977; 1981; Kiefer 1982; 1984; Francescato 1996) e di benessere psicologico.

17. EMPOWERMENT Processo attraverso il quale una persona, in condizioni di vita particolari, prende coscienza, attraverso azioni concrete sostenute da una comunità organizzata, della sua possibilità di esercitare un maggiore controllo sulla propria vita e sul contesto sociale in cui è inserita”. • La coscienza di esercizio effettivo di controllo produce il sentimento di autoefficacia, la percezione di sé come soggetto in grado di produrre i propri obiettivi. • All'interno di un'azione, impegnata sulle caratteristiche interne dei soggetti e contemporaneamente su quelle del loro contesto di vita (Francescato 1996), possiamo precisare e articolare il processo di empowerment del soggetto nei termini di un processo di trasformazione e ristrutturazione della relazione del soggetto con l'ambiente.

18. AUTOEFFICACIA Il senso di autoefficacia riguarda le convinzioni delle persone circa le proprie capacità di eseguire il corso di azioni necessario a raggiungere un risultato desiderato. • Le convinzioni di efficacia regolano il funzionamento umano influenzando i processi principali alla base dell’azione: • i processi cognitivi • i processi motivazionali • i processi affettivi • i processi di scelta

19. RUOLO DELL’AUTOEFFICACIA Gestione degli stressor. Attivazione di sistemi biologici che modulano il benessere psicofisico. Funzione di controllo diretto sugli aspetti comportamentali modificabili della salute. • Le convinzioni di autoefficacia influiscono su: • considerazione dell’idea di cambiare le proprie abitudini rilevanti per la salute; • disponibilità della motivazione e della perseveranza richiesti per cambiare nel caso in cui si decidesse di farlo; • costanza con cui vengono mantenuti i cambiamenti di abitudine ottenuti.

20. ALTA AUTOEFFICACIA • Chi ha un’autoefficacia alta: - Persevera nei tentativi di raggiungere un obiettivo - Attribuisce l’insuccesso a scarso impegno o a condizioni avverse - E’ capace di affrontare gli stressors ambientali - Ha obiettivi ambiziosi - Raggiunge successi personali - Ha bassi livelli di stress - E’ poco vulnerabile alla depressione

21. BASSA AUTOEFFICACIA • Chi invece ha una bassa autoefficacia: -Tende ad evitare attività difficili - Riduce il suo impegno e rinuncia facilmente di fronte alle difficoltà - E’ lento a recuperare il senso di autoefficacia in seguito ai fallimenti e alle delusioni - Attribuisce alle sue scarse capacità la mancanza di risultati - E’ facile preda dello stress e della depressione

22. AUTOREGOLAZIONE La modificazione dei comportamenti richiede anche lo sviluppo di abilità autoregolative. • L’autoregolazione opera attraverso un set di sottofunzioni psicologiche che devono essere sviluppate e mobilizzate: • auto-osservazione e automonitoraggio delle attività • definizione obiettivi intermedi realistici • sviluppo strategie e incentivi automotivanti L’autoregolazione è influenzata dall’autostima, dal concetto di sé, dai valori e dalla self-efficacy.

23. Sviluppo dell’autoefficacia • * LA REGRESSIONE COMPORTA DIPENDENZA • -LA RINUNCIA ALLA POSIZIONE DI ADULTO AUTOSUFFICIENTE • -LA RICERCA DI SOSTEGNO (PARENTI, FIGURE SANITARIE …) • * LAVORARE SUL VISSUTO DI AUTOSUFFICIENZA • -RAFFORZARE LA CONVINZIONE CHE SI PUO’ FARE DA SOLI • -VICARIARE IL CONTATTO DIRETTO CON L’AZIONE A DISTANZA

24. L’ ASSISTENZA CENTRATA SUL PAZIENTE

25. DIAGNOSI DI MALATTIA IMPOSTAZIONE DI TRATTAMENTO ASSISTENZA “DISEASE CENTRED” Caratteri del paradigma: alta predittività - efficacia riduzione della varianza obiettivazione semplificante

26. ASSISTENZA “PATIENT CENTRED” DIAGNOSI DI MALATTIA Segni e sintomi obiettivi Confronto-integrazione VISSUTO DI MALATTIA del paziente Impostazione-valutazione TRATTAMENTO TERAPEUTICO Alleanza diagnostica, consenso informato, alleanza terapeutica, compliance, qualità della cura

27. L’”AGENDA” DEL PAZIENTE 4 categorie all’interno dell’organizzazione dell’agenda: 1.IDEE, INTERPRETAZIONI , FRAME DI MALATTIA riguardo a ciò che non va 2.SENTIMENTI DEL PAZIENTErispetto alla malattia, soprattutto la PAURA di essere ammalato 3.CONTESTO E CONSEGUENZEdella malattia e della terapia rispetto alla vita del paziente 4.ASPETTATIVE E DESIDERI riguardo a ciò che dovrebbe essere fatto nei suoi confronti

28. … il paziente lancia dei segnali che rimandano alla sua agenda ... Suggerimenti • PROMPTS • CUES Indizi TERMINI SU CUI IL PZ. MODIFICA (ACCENTUA) IL TONO DI VOCE ARGOMENTI INTRODOTTI DAL PZ. E SVINCOLATI DAL CONTESTO TEMI REITERATI SOPRATTUTTO AL TERMINE DELLA VISITA

29. OBIETTIVI SPECIFICI di un approccio “patient centred”: • esplorarele idee, le interpretazioni, il frame di malattia del paziente • comprenderei sentimenti del paziente e garantirgli il comfort • conoscereil contesto e le conseguenze della malattia per il paziente • indagareleaspettative e i desideri rispetto alla visita

30. SCOPI DELLA COMUNICAZIONE IN MEDICINA: RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL PAZIENTE EDUCARE IL PAZIENTE COSTRUIRE UNA RELAZIONE CON IL PAZIENTE

31. LE PRINCIPALI CAPACITA’ E TECNICHE DI COMUNICAZIONE (1) RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL PAZIENTE • Questioning skills: • domande aperte dirette • Cosa ne pensa della malattia? • domande aperte indirette • Mi dica di più di questo dolore ... • domande stimolo • Da dove vogliamo partire? • domande chiuse • Ha capogiri al mattino? Il dolore aumenta quando respira? • tecniche di eco • Ero così spaventato … Spaventato? • domande concatenate • Ha più un senso di vertigine o le girava la testa? diminuiva stando a letto? e alzandosi come andava? • Active listening skills: • silenzio • facilitatori paraverbali(… sì, mmhh …)

32. LE PRINCIPALI CAPACITA’ E TECNICHE DI COMUNICAZIONE (2) RESTITUIRE INFORMAZIONI AL PAZIENTE • Reflection skills: • espressioni empatiche • Credo che sia stata una giornata difficile per lei … • interventi di legittimazione • Tutti sarebbero altrettanto spaventati • interventi di supporto • Vorrei essere certo che sappia di poter contare su di me • Checking skills: • “io ho capito questo” • - PARAFRASI • Se ho capito bene mi ha detto che il dolore al petto è scomparso spontaneamente • - BREVI RICAPITOLAZIONI • dunque abbiamo detto del dolore opprimente, dopo mangiato, proprio dietro allo sterno • “io ho detto questo” • - BREVI RICAPITOLAZIONI • allora le ho detto: tre pastiglie al giorno, la prima a cena

33. LE PRINCIPALI CAPACITA’ E TECNICHE DI COMUNICAZIONE (2 segue) RESTITUIRE INFORMAZIONI AL PAZIENTE • Checking back skills: • feedback • E’ tutto chiaro? • Mi segue? • focusing • - CATEGORIZZAZIONI • Adesso le spiego come assumere la pastiglia

34. MODALITA’ COMUNICATIVE NELLA RELAZIONE D’AIUTO (segue) RISPOSTA DI VALUTAZIONE O DI GIUDIZIO MORALE Consiste nel far riferimento a norme e valori. Si esprime con: messa in guardia, approvazione, disapprovazione, invito a pensare in questa o quell’altra maniera, allusione a criteri considerati veri dall’intervistatore. RISPOSTA INTERPRETATIVA L’operatore pone l’accento su questo o quel punto da lui giudicato essenziale. In questo modo l’operatore proietta il proprio modo di comprendere, la sua scelta personale, producendo necessariamente una distorsione del pensiero del soggetto che ha parlato. RISPOSTA INQUISITIVA Consiste nel porre domande per ottenere ulteriori risposte giudicate indispensabili per comprendere la situazione.

35. MODALITA’ COMUNICATIVE NELLA RELAZIONE D’AIUTO (continua) RISPOSTA DI SUPPORTO Apporta o vuole apportare incoraggiamento, consolazione, comprensione. Si cerca di fornire rassicurazioni, di consolare l’altro minimizzando l’importanza della situazione, tentando di evitare nell’altro reazioni eccessive (sdrammatizzare). RISPOSTA “SOLUZIONE DEL PROBLEMA” Consiste nel proporre un’idea per uscire dalla situazione. In realtà ciò che viene proposta è la soluzione dell’operatore se si fosse trovato in quella situazione. RISPOSTA DI RIFORMULAZIONE E’ un intervento dell’operatore che consiste nel ridire in altre parole e in maniera più concisa e chiara ciò che l’altro ha appena detto, in modo che l’operatore ottenga l’accordo da parte di quest’ultimo.