ADOLESANLARDA DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR

1. ADOLESANLARDA DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALAR Prof. Dr. Fulya Dökmeci Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Tıp Eğitimi ve Bilişim A.D.

2. ADOLESANLARDA JİNEKOLOG BAŞVURULARININ%50 NEDENİ “ANORMAL UTERİN KANAMALARDIR”

3. Organik nedenlere bağlı olmayan anormal uterin kanamalar; “Disfonksiyonel Uterin Kanama” olarak tanımlanır

4. NORMAL MENSTRÜEL SİKLUS DÖNGÜSÜNDE ETKİLİ FAKTÖRLER • İntakt, matür H-P-O sistem • Normal folliküler komponentleri olan over • Over steroidlerine yanıt verebilen endometrium • Normal fonksiyon gören bir endokrin sistem • Stres, kilo değişikliği, ağır egzersiz, ilaç/hormon kullanımı gibi dış etkenlerin olmaması

5. DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMALARIN FİZYOPATOLOJİSİ Menarş Sonrası 1-3 yıllık Dönem: • İmmatür hipotalamo-hipofizer sistem • E2 (+) geribeslemesine, LH yanıt yokluğu Geç Adolesan Dönem: • Değişken Hipotalamo-hipofizer sistem • PG F2 alfa / PG E2 oranında azalma • PGE2 reseptör yoğunluğunda artış Deligeoroglou E, “Disfunctional Uterine Bleeding” in Annals of New York Academy of Sciences, vol: 816, 1997

6. MENSTRÜEL SİKLUS BOZUKLUKLARI Oligomenore: İntermenstrüel dönem > 35gün Polimenore: İntermenstrüel dönem <21 gün Hipermenore: >7 gün süren düzenli menstrüel siklus Menoraji: Menstrüel kan kaybı >80 ml Metroraji: >7 gün süren düzensiz menstrüel sikluslar

7. ANORMAL UTERİN KANAMA NEDENLERİ • Gebelik Komplikasyonları • Koagulasyon bozuklukları* • Genital traktüs bozuklukları (travmatik, enfeksiyöz, neoplazik) • Endometriozis** • Sistemik Hastalıklar • Endokrin bozukluklar • İyatrojenik nedenler *Claessens EA ve ark. Am J Obstet 1981 ** Durınzı KL ve ark. Adolesc pediatr Gynecol 1993

8. ANORMAL UTERİN KANAMADA AYIRICI TANI • SERVİKS • Servisit • Kondilom • Polip • Malignite • Sarkoma botyroides • UTERUS • Gebelik • Endometrit • Hiperplazi • Malignite • Polipler • Fibroidler • DİĞER • Egzersiz • Diet • Anoreksia Nervosa • VULVA/ VAJEN • Vajinit • Travma • Enfeksiyon • Malignite • Sarkoma botyroides • Clear cell adeno CA • ENDOKRİN • Hipotiroidi • Hiperprolaktinemi • OVER • İmmatür H-P-O aks • PKOS • Östrojen salgılayan tümörler

9. ANORMAL UTERİN KANAMAYA YAKLAŞIM • İmmatür H-P-O aks • Ağır egzersiz • Diet/ Aşırı Kilo kaybı • Stress • Gebelik • Kanama Bozuklukları • Hipotiroidi • Hiperprolaktinemi • PKOS • Over Tümörleri • ANAMNEZ • FM • JİNEKOLOJİK MUAYENE • LAB. TESTLERİ Beta HCG Tam kan sayımı PZ, PTZ,KZ TSH / PRL • USG

10. ANAMNEZLE AYIRICI TANI • Menarş yaşı • Mensler arası süre • Menstrüel kanama süresi • Kanama miktarı (günlük ped/tampon sayısı) • Kramp tarzı ağrılar • Seksüel aktivite • Masturbasyon (Sert cisim kullanımı) • Sekonder seks gelişiminin zamanlaması • Karın ağrısı, baş ağrısı, görme bozukluğu • Meme başı akıntısı, hirsutismus, ani kilo değişikliği • Çarpıntı,sıcak veya soğuk intoleransı • Dişeti kanamaları, morluklar, ailede kanama bozukluğu öyküsü • Ailede diabet, guatr öyküsü

11. DİSFONKSİYONEL UTERİN KANAMA %90-95 HEMATOLOJİK BOZUKLUKLAR %4-5 DİĞER %1-5 ANORMAL UTERİN KANAMA Anovulatuvar DUK %90 Ovulatuvar DUK %10

12. ANORMAL UTERİN KANAMA TİPLERİ VE ÖZELLİKLERİ

13. OVULATUVAR DUK • Endometrial Hemostaz Bozuklukları • PG sentez ve salınım Değişiklikleri • PG F2 alfa / PG E2 oranında azalma • Total PG lerde artma • Endometriumun vazodilatör PG duyarlılığında artma • Uzamış vazodilatasyona bağlı trombosit agregasyonunda ve pıhtı formasyonunda azalma Ferenczy A, Maturitas, 45:1-14,2003

14. OVULATUVAR DUK TEDAVİSİ (1) • MEFENAMİK ASİT öncelikli NSAI ilaçlar Reseptör PG E2 MENTRÜEL KAN KAYBINI AZALTIR Rees MCPve ark.,Lancet, 1998

15. OVULATUVAR DUK TEDAVİSİ (2) • PROGESTİNLER Endometriumda arakidonik asit oluşumunu artırır PGF2 alfa / PGE2 oranını artırır Ovulatuvar menoraji tedavisinde 21 gün süreli (5-25.günlerde Norethisteron asetat etkindir. ANCAK YAYGIN KULLANIMINA KARŞIN; Luteal faz Norethisteron’ un X Mefenamikasit X Danazol X Tranexamikasit karşılaştırmasında üstünlüğü gösterilememiştir. 6 Randomize kontrollü çalışmayı içeren bir metaanalizde ( n= 252) ise siklik progestin tedavisi daha az etkili olarak gösterilmiştir. Lethaby A, Cochrane Database Systematic Reviews. İssue 4, 1998

16. OVULATUVAR DUK TEDAVİ (3) • KOMBİNE ORAL KONTRASEPTİFLER Etkisi: Endometriumda atrofi Tüm DUK larda; Plasebo X KOK, Menstrüel kan kaybı %20 X %50 (n= 201) Ovulatuvar menoraji olgularında; KOK X Mefenamikasit, KOK X Danazol, KOK X Naproxen, Menstrüel kan kaybında fark yok (n= 45) Singh R H, Clin Obs and Gyn. 48:2, 337-352,2005

17. ANOVULATUVAR DUK TEDAVİSİ • PROGESTİNLER; Az sayıda çalışma etkili olabilecekleri yönündedir! Hangi PROGESTİN ? Ne DOZDA ? Yeterli veri YOK! • KOK; Etkisi: Endometrial atrofi Etkinliği: Yeterli sayıda çalışma ile destekli değil İkincil yararları: Dismenore, kontrasepsiyon !

18. DUK TEDAVİSİNDE KANAMA MİKTARININ ÖNEMİ • HAFİF OLGULAR: Uzamış mensler ( >8gün), kısa sikluslar (<21gün) Normal Hb ( >12gr/dl) Başvuruda aktif kanama yok • TEDAVİ: Bilgilendirme ve Rahatlatma Menstrüel takvim tutmayı önerme Fe proflaksisi Hormonal tedavi ÖNERİLMEZ !

19. ORTA ŞİDDETTE DUK TEDAVİSİ • >8gün ve /veya <21gün sikluslar • Hb :10-12 gr/dl Başvuru sırasında kanama az veya yok • Düşük doz KOK( EE 30-35mg/ Norgestrel) • Fe replasmanı Başvuru sırasında kanama aktif • Kanama durana kadar (24-48 saat) 4x1 KOK • Kolay yöntem 4x1/ 4gün, 3x1/ 3gün, 2x1 /2gün, 21gün tamamlanana kadar 1x1, 1hafta aralıklı 6ay • Antiemetik • Fe replasmanı • Östrojen verilemeyenlerde siklik oral MPA

20. ŞİDDETLİ DUK TEDAVİSİ • Şiddetli ve uzun süren kanama • Hb<10gr/dl Yüksek doz östrojen tedavisi: • 25mg (CEE) IV; 4 saatte bir • 10mg (CEE) Oral; 6 saatte bir Ek tedavi: • NSAİİ Diğer seçenekler:ADOLESANLARDA TERCİH EDİLMEZ! • Danazol; Androjenik steroid • GnRH analogları • Antifibrinolitik ilaçlar (Traneksamik asit,Aminokaproik asit)

21. YÜKSEK DOZ ÖSTROJEN TEDAVİSİETKİ MEKANİZMALARI • Trombosit agregasyonu artar • Fibrinojen düzeyleri artar • Pıhtılaşma faktörleri 5, 9 artar • Aşırı incelmiş endometriumu, progesteron etkisine hazırlar

22. SONUÇ AUK ile başvuran adolesanın; Detaylı anamnez, fizik muayene ve basit laboratuvar testleri ile incelenerek ayırıcı tanısının yapılması DUK tanısında altın kuraldır. Tedavi seçiminde; • Son kanıtlar gözetilmeli, • Adolesan ve ailesi bilgilendirilmeli, • Güven sağlanmalı • Adolesan, karar sürecine aktif dahil edilmeli • Menstrüel siklusların etkin takibi önerilmelidir Tedavi uyumunun sağlanması tedavi etkinliğinin temel güvencesi olacaktır.

23. TEŞEKKÜR EDERİM