Remplissage par cristalloïdes en réanimation

Remplissage par cristalloïdes en réanimation Desebbe Olivier / Landau Raphaël DESC réanimation médicale mai 2006

Pourquoi l’expansion volémique Hypovolémie et mécanisme compensateurs saturés Bénéfices du remplissage vasculaire Augmentation • du retour veineux • du volume d’éjection systolique (VES) • Du débit cardiaque et de la pression artérielle • transport en O2 aux cellules par ouverture de shunt micro circulatoire dépendant du tonus artériolaire Diminution le risque d’hypoxie tissulaire d’origine circulatoire DuranteauRéanimation. 2004

Défi : quantité et rapidité RiversNEJM 2001 • Élément déterminant dans le choc septique : Volume important et précoce VincentCCM 2004

Epreuve de remplissage • Nécessité d’épreuve de remplissage : quantité standard (250 à 500ml), répétées, surveillée (Δpp,ΔPVC, ΔPapo). VincentCCM 2006 Quel soluté? Quelle quantité?

Pour un effet comparable, perfusion de quantité de cristalloïdes plus importante Vincent JEPU 2005

Cristalloïdes vs Colloïdes Sont-ils moins efficaces? Tolérance moindre? Augmentent-ils la mortalité? NON!

Risques théoriques des cristalloïdes • Augmentation des œdèmes interstitiels 20% seront contenus dans le secteur vasculaire Majoration de la compression capillaire Hypoxie tissulaire par trouble de diffusion de l’oxygène. HauserSurg Gynecol Obstr 1980

Quand il pleut en Italie, y a-t-ill’acqua alta à Venise? • La pluie et l’acqua alta ne sont pas deux phénomènes connexes. • L’acqua alta dépend de la hauteur de marée qui varie avec les cycles lunaires (syzygie) : il arrive qu’elle arrive à un niveau tel qu’elle envahisse le centre historique de Venise et des îles de la lagune (plus fréquent d’Octobre à Décembre). • Quoi qu’il arrive, les vénitiens mettent des bottes de caoutchouc et attendent que ça descende. Andreottiacqua alta a Venezia Corriere della Sera 2002

Alvéole Secteur vasculaire

Risques théoriques des cristalloïdes • Augmentation du risque d’œdème aigu pulmonaire • Un peu de physiologie… Les poumons, ses alvéoles et le rein et ses néphrons… Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − πpmv)

Risque d’OAP avec les cristalloïdes?  débit de filtration lymphatique Qf : débit net de filtration à travers la paroi capillaire Kf : conductance hydraulique membranaire (intègre la surface d’échange) ; (Pmv – Ppmv) : différence de pression hydrostatique entre l’espace microvasculaire (intracapillaire) et l’espace périmicrovasculaire (interstitiel) ; σ : coefficient de réflexion aux molécules ; (πmv – πpmv) différence de pression colloïdo-osmotique entre l’espace microvasculaire et l’espace périmicrovasculaire. SchortgenRéanimation 2001 •  P osmotique interstitielle Qf = Kf x (P mv − P pmv) − σ x (π mv − πpmv)

Cristalloïdes lyonnais • 7 brûlés, remplissage par cristalloïdes, • prise de poids de 21 kg, •  pression colloïdo-osmotique (PCO) de 21 à 9 mmHg • Pas d’augmentation de l’eau pulmonaire extra vasculaire • Pas d’OAP radiologique • Explication probable : • faible augmentation de PAPO (8 à 13 mmHg) • TranbaughAnn Surg 1980

Colloïdes marseillais • brutale de la P hydrostatique capillaire non compensée par  PCOplasmatique • Qf corrélé à la PAPO et non à l’ Pco plasmatique SibbaldSurgery 1983 • Absence de seuil évident entre niveau PAPO et gravité SDRA SchusterICM 1995 • Un évènement de PAPO>18mmHg facteur indépendant de mortalité au cours du SDRA Ferguson ICM 2002 • Chez l’animal, étude du flux transcapillaire • Furosémide vs furo+albumine vs placebo • Pas de différence entre furo et furo+albumine • Grimbert JAP1981 Membrane lésée

181 patients ChoiCCM 99 Risque d’OAP les cristalloïdes, moins bien tolérés? • Risque d’ OAP minime si surveillance des paramètres de volémie • PVC < 15 mmHg, PAPO < 18 mmHg Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire Teboul 2005

Tolérance des colloïdes • Les Dextrans diminuent l’aggrégabilité plaquettaire, diminuent l’activité du F VIII et augmentent la fibrinolyse. Salmon, Mythen. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Rev. 1993 Aberg et al. Effect of dextran on factor VIII and platelet function. Ann Surg 1979 • Allergie aux gélatines>dextrans>HEA • Troubles de l’hémostase des dextrans et HEA • Toxicité rénale des dextrans et HEA • Risques pyrogènes et infectieux de l’albumine SchortgenLancet 2001 • Fibrinogène traite la coagulopathie induite par dilution in vitro moyennant SSI mais pas HEA 6% De LorenzoAnesth Analg 2006 Les solutés colloïdes exposent aux risques allergique (accord fort)et pour certains d’entre eux, aux risques de toxicité rénale ou de perturbation du transport des médicaments (accord faible) Recommandations d’experts de la SRLF « Indicateurs du remplissage vasculaire au cours de l’insuffisance circulatoire », Teboul 2005

les cristalloïdes sont-ils aussi efficaces?Ou entraînent-ils plus de décès? Trois meta-analyses : Schierhout, Roberts. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998;316:961-964 Choi et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. CCM. 1999;27:200-210 Roberts et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients (Review) Et … SAFENEJM 2004

Schierhout, RobertsBMJ 1998 Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes au sein des essais randomisées en réanimation. 26 essais randomisés (n=1622). Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque absolu de mortalité de 4% [0%-8%]

Choi CCM 1999 • Comparaison de la mortalité de l’expansion volémique à base de colloïdes vs cristalloïdes isotoniques au sein des essais randomisées en réanimation. • 17 essais randomisés (n=814). • Absence de différence sur la survenue d’OAP, mortalité, DMS. • Réanimation par colloïdes associée à une augmentation du risque de mortalité dans le sous-groupe traumatisé. Trauma patients

Colloïdes cristalloïdes SchierhoutBMJ 1998 Cas des polytraumatisés ChoiCCM 1999 polytraumatisés

Étude prospective, randomisée, contrôlée, double aveugle en réanimation • 7000 patients, besoin de remplissage • Groupe albumine 4% vs SSI, suivi sur 28 jours • Critère principal: mortalité à 28 jours

2ème méta analyse du groupe Cochrane. • 10413 patients • Poids énorme de l’étude SAFE (92% des patients du groupe albumine vs colloïdes) • 374 patients dans le groupe HEA vs cristalloïdes. • 834 patients dans le groupe dextrans vs cristalloïdes tendent à être négatives 1.24 [.94-1.65] en faveur des crist

Combien ça coûte?

Recommandations actuelles Prise en charge hémodynamique du sepsis sévère (nouveau-né exclu)CONFÉRENCE DE CONSENSUS 2005 Les cristalloïdes et les colloïdes, quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique, ont une efficacité équivalente. Compte tenu d’un coût bien moindre et de leur l’innocuité, on peut recommander les cristalloïdes isotoniques, surtout à la phase initiale du choc (grade B)

Recommandations actuelles Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies relatives ou absolues 1996 • Aucune étude ne permet de choisir entre cristalloïdes et colloïdes dans le traitement du choc hémorragique (grade A). Le groupe de travail recommande les cristalloïdes lorsque la perte sanguine est estimée à moins de 20 p. 100 de la masse sanguine. Pour un choc hémorragique patent, avec perte estimée supérieure à 20 p. 100 de la masse sanguine ou si la pression artérielle moyenne est d'emblée inférieure à 80 mmHg, l'utilisation de colloïdes est recommandée d'emblée. • Dans les hémorragies importantes, afin d'assurer le transport d'oxygène aux tissus, l'apport d'érythrocytes est indispensable

Conclusion • Administration précoce d’un fluide non sucré • Monitorage de l’efficacité et de l’innocuité du remplissage Les colloïdes n’ont à ce jour aucune place en réanimation

1000 patients suivis sur 7j, inclusion si P/F < 300. • Deux stratégies : • conservatrice: PVC<4mmHg ou PAPO<8 mmHg • libre: entre 10<PVC<14mmHg, 14<PAPO<18mmHg

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