PROBLEMES POSES PAR LE TRANSPORT DES MALADES EN SITUATION CRITIQUE

1. PROBLEMES POSES PAR LETRANSPORT DES MALADES EN SITUATION CRITIQUE Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004

2. Introduction • Transport Primaire: • Du domicile/voie publique à l’hôpital • Par le SMUR, les pompiers • Transport Secondaire: • Intra-hospitalier: l’interne de la réanimation • Inter-hospitalier: le SMUR

3. Introduction • Transport intra-hospitalier des malades critiques: • Aussi dangereux que le transport inter-hospitalier • Bénéfice/risques • Transport médicalisé • Organisation • Protocoles

4. Utilité du transport • Bloc opératoire: utilité incontestable • Imagerie: • 20% modifications thérapeutiques, 3% retentissement du transport sur le patient • Indeck et al, Crit Care Med 1987 • 39% modifications thérapeutiques, transport sans danger • Hurst et al, Journal of Trauma 1992

5. Évènements indésirables • Incidence: 5,9 à 75% selon les séries • Définition inhomogène des « incidents » • Retentissement physiologique du transport: • Douleur • Modification (20% au moins) de PA, FC, T° • Désaturation et cyanose • Augmentation du CO2 expiratoire

6. Évènements indésirables • Accidents liés à l’équipement: • Sonde d’intubation: déplacement, encombrement, extubation • Respirateur: défaut d’alarme, fuite, absence de PEEP, hypo ou hyperventilation • Sonde naso-gastrique: déplacement • Voies veineuses: bouchées, arrachées, embolie gazeuse, débit des amines • Drains: arrachés, déclampés

7. Altérations cardio-vasculaires • Hypertension/hypotension • 7 patients/86, dont 1 récidive d’hémorragie fatale • Waddell, British Medical Journal 1975 • HyperTA et tachycardie en post-opératoire de chirurgie abdominale ou vasculaire (émergence d’anesthésie) • Insel, Crit Care Med 1986 • Instabilité hémodynamique majeure: contre-indication absolue au transport pour imagerie (transport pour hémostase uniquement) • Monitorage PA: référence = PA invasive

8. Altérations respiratoires • Optimiser la ventilation • avant le transport: baisse de la FiO2 • pendant: « réserve » de FiO2 • Respirateur de transport: • Archaïsme de certains respirateurs: pas d’alarme, pas de PEEP, pas de ventilation assistée… • plus sûr que la ventilation au ballon • Braman, Annals of Internal Medecine 1987 • …sauf si on dispose de kiné entraînés • Weg, Chest 1989 • ou d’une ventilation manuelle couplée à la spirométrie • Gervais, Crit Care Med 1987 • Modernisation (autonomie, modes ventilatoires).

9. Altérations respiratoires • Risques de l’hyperventilation: • Alcalose respiratoire: arythmies • Hyperinflation pulmonaire: auto-PEEP (BPCO, hypotension) • Détérioration du rapport PaO2/FiO2: • Principal facteur de risque: présence d’une PEEP • Ni FiO2 initiale, ni durée du trajet, ni score APACHE • Waydhas, Intensive Care Med 1995

10. Altérations respiratoires • Transport du malade en SDRA: • Pas pour une imagerie thoracique (pas un facteur prédictif de réponse au DV ou aux manœuvres de recrutement) • Risque majeur de détérioration respiratoire +/- hémodynamique: nécessité d’une PEEP souvent importante, peu de réserve de FiO2

11. Altérations neurologiques • Aggravation des lésions cérébrales par: • L’hypoxie: (SaO2) • L’hypotension • L’hypertension • L’hypocapnie (capnographe) • Les traumatisés crâniens sont particulièrement à risque pour les transports

12. Atteintes métaboliques • Hypothermie: souvent sous-estimée • Insulinothérapie: • Poursuivie: risque d’hypoglycémie • Interrompue: récidive de cétose

13. Atteintes liées à la mobilisation • Douleur • Déplacement de fractures non stabilisées, y compris rachidiennes • Embolie graisseuse

14. Équipe de transport • 1 médecin • Compétences adaptées à l’état du patient et aux circonstances du transport • 1 infirmière de réanimation • 2 brancardiers • … dans un monde idéal!

16. Matériel nécessaire • Scope de transport • Défibrillateur (+/- EES) • Set d’intubation avec ballon • Réserve d’oxygène > 2 x temps de transport • Tensiomètre +/- PA sanglante • Source indépendante d’électricité (!) • Seringue(s) électriques • Couverture de survie

17. Matériel nécessaire • Respirateur de transport • mêmes paramètres de ventilation que ceux délivrés en réanimation • Au minimum, même VM, même régime de pression, même FiO2 • Doté d’alarmes, et d’un capnographe • Matériel d’aspiration autonome • Dispositif de contention (matelas à dépression, ++ patient traumatisé) • +/- monitorage de: • KT droit, débit cardiaque • PIC

18. Les 3 phases du transport • Phase préparatoire • Évaluation actuelle et prévision des complications éventuelles • Communication avec le médecin devant recevoir le patient • Trajet identifié, fluide, ascenseurs réservés • Confirmation de la disponibilité du site receveur 2) Phase de transfert stabilité, continuité des soins, éviter iatrogénie, durée minimale 3) Phase de stabilisation post-transfert et recueil des données cliniques du transfert

19. Conclusion • Peser l’indication du transport du malade critique (apport du scanner par rapport à une échographie au lit?) • Équipe de transport formée • Continuité des soins • Procédures écrites et feuilles de surveillance de transport