INTRODUZIONE

1. Diagnosi , trattamento e follow - up endoscopico di 17 casi di Tubercolosi Endo-Tracheo-Bronchiale. Carmine Guarino*; Cristiano Cesaro*; Giuseppe Iepparelli*; Giuseppe La Cerra*; Flavio Cesaro**; Gaetano Rea***; Osvaldo Della Gatta****; Giuseppe Antinolfi *****,A.Turco*; * Dipartimento di Pneumologia e Tisiologia. U.O.C. Di Broncologia Interventistica A.O.R.N. V. Monaldi di Napoli ** Seconda Università degli Studi di Napoli *** Dipartimento dei servizi Diagnostici e Generali , Radiologia A.O.R.N. V.Monaldi di Napoli **** Dipartimento di Area Critica, Anestesia, Terapia Intensiva e Post Operatoria A.O.R.N. V. Monaldi di Napoli *****Dipartimento dei servizi Diagnostici e Generali , Anatomia Patologica V.Monaldi di Napoli INTRODUZIONE MATERIALI E METODI La tubercolosi EndoTracheo Bronchiale (TBEB ), rappresenta oggigiorno un evento meno frequente rispetto a quanto si verificava in era preantibiotica. Le lesioni cliniche caratteristiche della TBEB possono essere localizzate a qualsiasi livello dell’albero tracheobronchiale, anche in assenza di segni clinici, radiologici e di coinvolgimento del parenchima polmonare. La localizzazione tracheobronchiale si riscontra nel 10-20% dei pazienti con tubercolosi polmonare cavitaria sottoposti ad esame videobroncoscopico. La forma primaria tracheobronchiale e’ piuttosto rara e la diagnosi necessariamente richiede l’esecuzione di broncoscopia, soprattutto nei casi espettorato BK negativi o in pazienti con tosse persistente. L’esame endoscopico permette di distinguere vari stadi evolutivi della localizzazione endobronchiale della malattia che comprendono , in un primo momento evolutivo l’eritema, la granulazione, e l’ulcerazione della mucosa, ed in uno stadio successivo quadri indicativi di malattia avanzata che comprendono le ulcere profonde, i noduli iperplastici e la stenosi bronchiale. L’obbiettivo del norstro lavoro e’ stato quello di dimostrare attraverso l’osservazione videofibrobroncoscopica, nei 17 casi clinici esaminati, la presenza di lesioni endobronchiali di natura tubercolare nei loro diversi momenti evolutivi, e di stabilire pertanto una corretta diagnosi di EBTB. Nel corso di questo studio, sono stati presi in esame 17 casi clinici di pazienti afferiti all’ A.O.R.N. Monaldi di Napoli per sintomi aspecifici quali prevalentemente tosse stizzosa o produttiva escreato di colorito bianco giallastro particolarmente maleodorante, astenia, sudorazione notturna, febbricola serotina, emottisi. I pazienti esaminati erano 9 uomini ed 8 donne, di una età compresa tra 29 e 78 anni. In tutti i 17 pazienti presi in esame la sintomatologia riferita era scarsamente o per nulla modificata dai trattamenti antibiotici, antipiretici, antinfiammatorii ed antitussigeni già da alcune settimane antecedenti il ricovero ospedaliero. Tutti i 17 pazienti sono stati sottoposti durante il ricovero ad esami ematochimici di routine, RX standard del torace , Tc del torace, Spirometria ed Emogasanalisi Arteriosa e Videofibrobroncoscopia. L’esame endoscopico tracheo bronchiale in tutti e 17 casi ha permesso di evidenziare la presenza di alterazioni della mucosa assimilabili a quadri di patologia tubercolare, permettendo altresi’ di realizzare il prelievo di secrezioni per l’esame microscopico, colturale, PCR per DNA. L’esame microscopico a fresco delle secrezioni raccolte dopo colorazione Ziehl-Nielsen dava esito positivo in tutti e 17 casi ; la prova cutanea con 5U PPD valutata secondoi criteri ATS risultava positiva con presenza di diametro di indurimento che oscillava tra gli 8 e i 12 mm. Gli Esami ematochimici evidenziavano una elevazione della VES, Fibrinogeno,e presenza di Monocitosi, e gli esami radiologici mostravano solo in alcuni dei 17 pazienti oggetto del nostro studio alterazioni parenchimali o endo luminali caratteristiche della malattia tubercolare.Si poteva cosi’ porre diagnosi in tutti e 17 casi clinici di TBEB. Tutti i 17 pazienti affetti da TBEB hanno intrapreso terapia specifica antitubercolare con Rifampicina,Isoniazide ed Etambutolo e sono stati rivalutati endoscopicamente come da follow up prestabilito a 90-180-270 giorni dall’inizio della terapia fino ad evidenza di restitutio ad integrum della mucosa bronchiale interessata . CASI CLINICI Caso 12 R.I. Caso 1 D.S. Caso 5 F.A. Caso 2 L.R. • All’FBS vegetazione irregolarmente sferica di colore giallo occludente il br.lob. Medio alla sua emergenza. • B-C) Formaz.lobulata ovalare in regione parailare dx nel segm.dorsale lobo superiore destro e nel bronco lobare medio. • All’FBS presenza di mucosa granuleggiante ad acciottolato romanoa nel segm. dors. Lobo sup dx. • B-C) Evidenza Radiologica di interessamento del parenchima polmonare del lobo superiore del polmone destro. • All’FBS , riscontro di formazioni granuleggianti nel 1/3 inf. della trachea e del bronco principale sn • Sfumato addensamento broncopneum.in sede cardiofrenica • C)Consolidazioni acinari confluenti adiacenti al segmento apicale del bronco lobare inferiore dx , (Tree in Bud) A-B-C) All’FBS si riscontra presenza di noduli e di micro ulcerazioni sulla parete del br. Lobare medio ed inferiore. D) Retrazione emitorace dx con esteso addensamento escavato apico-sub apicale A B A A A A C A B C C C B B C D CONCLUSIONI La patogenesi della EBTB può essere il risultato del passaggio di materiale caseoso proveniente da focolai cavitari parenchimali (; può determinarsi in seguito ad erosione della parete tracheobronchiale a partenza da linfonodi tubercolari mediastinici o in seguito a diffusione ematogena o ancora per diffusione linfatica ; infine localizzazione endobronchiale può verificarsi per deposito sulla mucosa di bacilli inspirati in ambienti ad elevato rischio di contagio. L’FBS permette di evidenziare lesioni caratteristiche a seconda del momento evolutivo della malattia: forma iperemica-edematosa, forma fibrostenotica, forma simil-tumorale,forma granulomatosa, forma ulcerativa,forma simil-bronchitica. Le lesioni osservabili possono modificarsi in corso di trattamento fino alla completa scomparsa. La stenosi bronchiale può verificarsi anche in corso di trattamento medico come esito di processo riparativo tissutale. Da una prima analisi del lavoro in questione, deve far riflettere il fatto che tutti i casi di TBETB osservati, sottoposti a trattamento chemioterapico specifico e follow up durato nove mesi, rappresentano esempi di tubercolosi endo tracheo bronchiale giunti all’osservazione del broncologo tardivamente, come spesso accade, dal momento che la sintomatologia lamentata dai pazienti e’ stata in prima istanza erroneamente attribuita ad una aspecifica virosi delle prime vie respiratorie e di conseguenza come tale trattata. E’ inoltre veramente importante sottolineare come, in assenza dei risultati terapeutici e con la persistenza ed in alcuni casi il peggioramento dei sintomi clinici, non giustificati da elementi rilevabili con i comuni mezzi di diagnosi radiologica, l’esame fibrobroncoscopico diventi l’indagine fondamentale e se ne imponga la sua esecuzione quale metodica gold standard al fine di poter formulare una diagnosi di certezza. La TBEB in conclusione non può e non deve essere considerata un evento raro, bensì rappresenta una delle tante espressioni cliniche di una patologia, quale quella tubercolare, che deve essere tenuta sempre in debita considerazione nella diagnostica differenziale dei sintomi riferibili all’apparato respiratorio. REFERENZE • Volckaert A, Roles P,Van Der Niepen P, Schandevyl W. Endobronchial Tubercolosys. A report of 3 cases. Eur J Respir Dis 1987;70:99-101 • Smith LS, Schillaci RF, Sarlin RF, Endobronchial Tubercolosis; serial fiberoptic broncoscopy and natural History,Chest 1987;91:644-7 • Auerbach O. Tubercolosis of the trachea and major bronchi. Am.Rev Tuberc. 1949;60:604-20 • IP MSM So SY,LAM WK,MOK CK. Endobronchial tubercolosis revisited. Chest 1986;89:727-30 • Van den Brande PM,Van de Mierop F.,Verbeken EK, Demeds M,Clinical spectrum of the endobronchial tubercolosis in elderly patiens.Arch Intern Med. 1990;150:2105-8 • KIM YH, KIM HT., LEE KS,Uh ST,Kung YtPark CS Serial fiberoptic broncoscopy observation of the endobronchial tubercolosis before and after antitubercolosys chemiotherapy.Chest 1981;103-673- • Jett JR Cortese DA Dines DE.The value of bronchoscopy in the diagnosis of micobatterial disease Chest 1981:70:90-101 • Volkaert A, Roels P, Van Der Niepen, Schandevly W. Endobronchial Tubercolosis ; report of three cases. Eur. J. Resp. Dis. 1987; 90-101 • Barnwell JB, Litting G, Culp JE, Ulcerative tubercolosis tracheobronchitis: Am Rev Tuberc.1937;36:8-45 • Masotti A, Rodella L, Inaspettato G, Foccoli P, Morandini GC, Clinical bronchoscopic features of endobronchial tubercolosis. Monaldi Arch Cest Dis 1995;50(2):89-92 • Smart J. Endobronchial Tubercolosis. Br J Dis Chest 1951;45:61-8 • Yong HK, Hyeon TK, Kyung SL, Soo TH, Yeon TC, Choon SK. Serial fiberoptic bronchoscopic observations of endobronchial tubercolosis before and early after antitubercolosis chemotherapy. Chest 1993;103:673-7 • Ats Guidelines. The Tuberculin skin test-I.Am J Roentgenol 1968;103:123-32 • Toppet M, Malfroot A, Derbe MP, Toppet V, Sphel with bronchial Obstruction. Arch Dis Child 1990;65:1222-6 • Yong HK, Hyeon TK, Kyung SL, Soo TH, Yeon TC, Choon SK. Serial fiberoptic bronchoscopic observations of endobronchial tubercolosis before and early after antitubercolosis chemotherapy. Chest 1993;103:673-7 • C.Marzo .Osservazioni e Follow up endoscopico di 3 casi di tubercolosi endobronchiale;Minerva Pneumologica vol 40-n°4 pag201-205