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CARDIOPATIA ISCHEMICA: ALGORITMO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI CLINICHE

CARDIOPATIA ISCHEMICA: ALGORITMO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI CLINICHE. Il dolore toracico rappresenta il 5-7% degli accessi totali in DEA. Negli Stati Uniti 6 milioni di visite all’anno

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CARDIOPATIA ISCHEMICA: ALGORITMO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI CLINICHE

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  1. CARDIOPATIA ISCHEMICA: ALGORITMO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DELLE PRINCIPALI APPLICAZIONI CLINICHE La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  2. Il dolore toracico rappresenta il 5-7% degli accessi totali in DEA. Negli Stati Uniti 6 milioni di visite all’anno • 3 milioni di pazienti vengono ospedalizzati all’anno per la valutazione dell’evento toracico acuto • Il 70% non presenta un evento coronarico acuto • 0,4-4% dei pazienti con IMA viene dimesso con una mortalità che raddoppia rispetto ai pazienti ospedalizzati. • Per migliorare la prognosi si deve agire per aprire le arterie responsabili subito dopo l’arrivo al DEA La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  3. Importante è l’attenzione verso le condizioni potenzialmente pericolose per la vita: • Sindrome coronarica acuta (SCA) • Embolia polmonare • Dissezione aortica • Rottura dell’esofago • SCA • IMA con e senza sopraslivellamento tratto ST • Angina instabile La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  4. CLASSIFICAZIONE DELLE SCA Sindrome ad ST alto persitente (STEMI) corrisponde all'infarto miocardico acuto "classico", ischemia transmurale miocardica determinata dall'occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica responsabile dell'infarto. assoluta necessità clinica di riaprire il vaso coronarico nel più breve tempo possibile terapia trombolitica angioplastica coronarica primaria combinazioni delle due opzioni. Sindromi coronariche acute senza ST in alto persistente (NSTEMI) assenza di occlusione trombotica acuta dell'arteria coronarica approccio più graduale, caratterizzato dalla stabilizzazione farmacologica e da un approccio interventistico mirato ai casi a rischio più elevato o nei quali non si ottiene la stabilizzazione clinica. La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  5. FISIOPATOLOGIA • I sistemi organici del torace- muscolo-scheletrico, cardio-vascolare, polmonare e gastro-intestinale – condividono parecchie vie. • I processi patologici in qualsiasi di questi sistemi possono avere come conseguenza un modello di sintomi simile • Innervazione viscerale ed al “colloquio incrociato” fra i livelli del sistema nervoso • Nella SCA possono essere presenti anche sensazione di difficoltà di respiro, nausea/vomito, dolore al braccio ed alla mandibola • Comorbidità: diabete non altera la percezione del dolore • Le presentazioni “atipiche” forse sono “tipiche” La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  6. FISIOPATOLOGIA • I sistemi organici del torace- muscolo-scheletrico, cardio-vascolare, polmonare e gastro-intestinale – condividono parecchie vie. • I processi patologici in qualsiasi di questi sistemi possono avere come conseguenza un modello di sintomi simile • Innervazione viscerale ed al “colloquio incrociato” fra i livelli del sistema nervoso • Nella SCA possono essere presenti anche sensazione di difficoltà di respiro, nausea/vomito, dolore al braccio ed alla mandibola • Comorbidità: diabete non altera la percezione del dolore • Le presentazioni “atipiche” forse sono “tipiche” La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  7. Dispnea e SCA La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  8. EPADispnea Definizione ESC • Inizio rapido • Scompenso cardiaco di nuova insorgenza o peggioramento di uno vecchio • Pericoloso per la vita • Necessita di un interevento immediato Meccanismi eterogenei - con o senza preesistente malattia cardiaca - disfunzione cardiaca dovuta a disfunzione sistolica o diastolica - aritmie - scompenso pre-load o after-load - ischemia miocardica La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  9. LA SINDROME DELLO SCOMPENSO Dispnea stanchezza Congestione Polmoni Arti Intestini Disfunzione ventricolare sin CHF Aritmie La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  10. LA SINDROME DELLO SCOMPENSO dispnea scompenso Disfunzione ventricolare sin CAD La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  11. Georghiade M, Am J Cardiol 2005 LV remodeling at admission for HF, elevations of TnT/ TnI present in 46% / 58% of pts Ruolo della CAD nella fisiopatologia dello scompenso con ridotta funzione sistolica Gheorghiade M, Circulation 2006 La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  12. Diagnosi differenziale del dolore toracico La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  13. Sindrome coronarica acuta (SCA) • Rimane la preoccupazione numero uno per il MMG • Mancata diagnosi più frequente in: • pazienti giovani • sintomi atipici • con pochi ECG di controllo • Uno studio retrospettivo di 10.550 pz valutati per possibile IMA o angina instabile predittori indipendenti del mancato riconoscimento: • donne di età < 55 anni (OR 6,7) • Razza non bianca (OR 2,2) • Sintomo principale mancanza di respiro (OR 2,7) La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  14. Dissezione aortica Tipo A di Stanford coinvolgimento dell’arco aortico Tipo B di Stanford coinvolge l’aorta discendente sotto l’insorgenza arteria succlavia Tipo A intervento chirurgico immediato Tipo B possibile la terapia medica La maggior parte dei pazienti ha o un’anomalia strutturale della parete aortica o un’ipertensione di lunga durata La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  15. Rottura dell’esofago • o sindrome di Boerhaave è una patologia rara ma potenzialmente fatale • dopo endoscopia • dopo il vomito Dolore toracico o addominale EO: diminuzione dei rumori respiratori Scricchiolio di Hamman: crepito udibile in associazione con i toni cardiaci. Molto specifico per la mediastinite ma raro Aria nel sottocutaneo del torace o del collo La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  16. Sindrome toracica acuta • La sindrome toracica acuta è la causa di morte più frequente nei pazienti con anemia a cellule falciformi: • infarto polmonare • embolia grassosa • infezioni da clamidia • Infezioni da mycoplasma • la maggior parte non ha nessuna fonte identificabile La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  17. Dolore toracico collegato alla cocaina • È evenienza comune • Negli Stati Uniti fino ad un quarto dei pazienti • valutatiper un dolore toracico in DEA ha livelli • dosabili di cocaina • Probabilità di un test positivo: • 29% per i pz dai 18 ai 30 anni • 45% dai 31 ai 40 anni • 18% dai 41 ai 50 anni • Pochi di questi pazienti hanno un IMA (6%) con una • mortalità intraospedaòliera < 1% La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  18. Embolia polmonare(EP) • L’incidenza di EP nei pazienti ambulatoriali è 1 su 100 all’anno • Mortalità di EP non trattata è del 30% ma scende al 8% con diagnosi e trattamento tempestivo. • Fattori di rischio per EP sono: • età avanzata • immobilizzazione • intervento chirurgico/trauma recente • storia di trombo embolismo venoso (TEV) • tumori maligni in fase attiva La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  19. “La differenza più importante fra un buon clinico e un clinico indifferente è l’ammontare dell’attenzione che prestano all’anamnesi di un paziente” Farquhar Bussard La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  20. SCA • Usando l’anamnesi, l’esame obiettivo e l’ECG i pazienti possono essere rapidamente stratificati riguardo al rischio: • probabilità alta • probabilità intermedia • probabilità bassa L’elettrocardiogramma (ECG) a 12 derivazioni preospedaliero ha una sensibilità (76%) ed una specificità (86%) moderate per la diagnosi di ischemia miocardica acuta La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  21. Domande nel sospetto di una patologia cardiaca • Età: • Con l’avanzare dell’età aumenta sia l’incidenza che la • gravità • Storia precedente di IMA o di CAD • aumenta di 5 volte il rischio di un evento coronarico • successivo. • Il dolore riferito come uguale a quello precedente • aumenta il rischio di un altro 2,8%. • Chiedere se ha eseguito test da sforzo, cateterismi • cardiaci, by-pass, stent ecc La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  22. Probabilità pre-test di CAD basata sull’ età sul sesso e sui sintomi Asintomatici Dolore toracico Angina tipica non anginoso Età uomini donne uomini donne uomini donne 30-39 1,9% 0,3% 5,2 0.8 21,8 4,2 40- 49 5,5 1,0 14,1 2,8 46,1 13,3 50-59 9,7 3,2 21,5 8,4 58,9 32,4 60-69 12,3 7,5 28,1 18,6 67,1 54,4 La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  23. Caratteristiche del dolore Gli studi indirizzati alla mancata diagnosi di IMA spesso smontano il valore delle caratteristiche del dolore Natura atipica: 40 % dei pazienti con IMA 35% dei pz con dolore tipico non ha IMA Attenzione a: mancanza di respiro, stordimento, sincope e dolore addominale ( soprattutto negli anziani) La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  24. Analisi dei predittori clinici dell’infarto miocardico acuto in pz non selezionati Caratteristica clinica IR (95% CI) Dolore toracico o al braccio sn 2,7 Irradiazione del dolore toracico spalla destra 2,9 braccio sinistro 2,3 entrambe le braccia 7,1 Dolore toracico come sintomo principale 2,0 Nausea e vomito 1,9 Diaforesi 2,0 Anamnesi di infarto miocardico 1,5-3,0 La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  25. Durata del dolore ed IMA • Un dolore molto breve o persistente e immodoficato è • erroneamente ritenuto non di origine cardiaca • Probabilità diminuita ma non assente • Nitroglicerina • 251 pazienti ricoverati al DEA • 88% dei pazienti con SCA rispondevano • 92% dei pazienti con dolore non SCA avevano • beneficio La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  26. Fattori di rischio L’assenza di fattori di rischio non esclude l’ischemia cardiaca acuta come causa del dolore del paziente Uso di farmaci e droghe La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  27. Dolore ad insorgenza improvvisa 83% Il peggiore mai avvertito 90% Acuto 64% Terribile 50% Parte anteriore del torace 60% Parte posteriore 53% Migrante 16% Irradiato 28% attenzione alla sintomatologia dolorosa associata con deficit neurologici La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  28. Utile rivolgere tre domande a. qualità (improvviso e severo) b. irradiazione (specialmente alla schiena) c. intensità all’insorgenza (massima) se vengono poste correttamente le tre domande la diagnosi avviene in percentuali superiori al 90% La dissezione aortica e l’IMA possono coesistere (8%) La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  29. EMBOLIA POLMONARE • Diagnosi difficile per il polimorfismo della presentazione clinica • Dolore pleurico,emottisi e dispnea è più frequente nei pz ospedalizzati. • Attenzione alla dispnea senza dolore • Possibili embolie in tempi molto diversi e recidivanti nel tempo • Dolore:periferico che aumenta con il respiro profondo e non riproducibile con la palpazione • Emottisi poco frequente ma predittiva di di EP La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  30. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO SEGNI VITALI • I segni vitali sono criticamente importanti nella valutazione dei pazienti con dolore toracico • Ipotensione è un parametro sfavorevole ( tre volte più probabile IMA rispetto ai normotesi) • frequenza cardiaca • iperpiressia • frequenza respiratoria La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  31. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO ESAME DELLA TESTA E DEL COLLO • Segno di Kussmaul ( aumento paradosso della congestione venosa delle giugulari in inspirazione) • Può essere espressione di • tamponamento cardiaco • scompenso • infarto cuore destro • EP • pneumotorace iperteso La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  32. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO • ESAME OBIETTIVO POLMONARE • Presenza di distress respiratorio all’ispezione • Percussione versamento pleurico o pneumotorace • Auscultazione: assenza di rumori respiratori (pneumotorace o versamento pleurico massivo) • Rantoli: la loro presenza associata con lo scompenso ventricolare sn fa aumentare di due volte la probabilità di IMA La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  33. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO • ESAME OBIETTIVO CARDIACO • Un soffio di nuova insorgenza può far pensare ad una rottura di un muscolo papillare da ischemia o l’insufficienza valvolare da dissezione aortica • Un galoppo T3 secondario allo scompenso aumenta di tre volte la probabilità di IMA • Uno sfregamento pericardico deve far pensare alla pericardite La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  34. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO ESAME DELLA PARETE TORACICA Anche la presenza di dolorabiltà della parete toracica non esclude EP o SCA (0,2-0,3 %) Manovra di Spurling: compressione all’apice della testa suscita dolore nella compressione del nervo ventrale cervicale o toracico Attenzione all’Herpes zooster ESAME DELLE ESTREMITA’ Edema periferico: scompenso cardiaco destro o biventricolare Edema monolaterale: TVP ( la > parte dei pazienti con EP ha un esame normale delle estremità) La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  35. PAZIENTE CON DOLORE TORACICO ESAME DEI POLSI Simmetria e qualità • ESAME NEUROLOGICO • L’esame dello stato mentale è un reperto aspecifico che potrebbe essere associato con qualunque causa di dolore toracico che porti all’instabilità emodinamica e all’ipoperfusione cerebrale • 17% dei pazienti con dissezione aortica può avere deficit focali La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  36. GESTIONE AMBULATORIALE DEL PAZIENTE CON INFARTO MIOCARDICO • PREVENIRE NUOVI EPISODI ISCHEMICI • EVITARE L’ EVOLUZIONE VERSO LO SCOMPENSO • CARDIACO OBIETTIVI La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  37. In Ospedale La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  38. trattamento

  39. INFARTO MIOCARDICO VALUTAZIONE CLINICA DEL RISCHIO ALTO RISCHIO MEDIO O BASSO RISCHIO VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE DEL VS, DELL’ ISCHEMIA E DELLA TOLLERANZA ALL’ ESERCIZIO CORONAROGRAFIA ANATOMIA CONFACENTE + MIOCARDIO VITALE ALTO RISCHIO MEDIO RISCHIO BASSO RISCHIO Sì RIVASCOLARIZZAZIONE Sì ANGINA SIGNIFICATIVA? TRATTAMENTO MEDICO No ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66

  40. CLASSI DI RISCHIO (ESC 2003) PAZIENTI A BASSO RISCHIO PAZIENTI A BASSO RISCHIO PAZIENTI A BASSO RISCHIO • FRAZIONE DI EIEZIONE > 50% • ISCHEMIA INDUCIBILE LIMITATA O MEDIA CHE COLPISCE < 20% DEL MIOCARDIO VITALE • PAZIENTI NON CLASSIFICABILI COME AD ALTO NE’ BASSO RISCHIO: QUELLI CON ANGINA PERSISTENTE NON CONTROLLATI FARMACOLOGICAMENTE VANNO INDIRIZZATI A CORONAROGRAFIA; QUELLI CON SINTOMI MINIMI O CONTROLLATI POSSONO ESSERE TRATTATI FARMACOLOGICAMENTE, IN PRIMA ISTANZA • FRAZIONE DI EIEZIONE <35% • ISCHEMIA INDUCIBILE ESTESA CHE COLPISCE > 50% DEL MIOCARDIO VITALE ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66

  41. INDICAZIONI PER TEST DI IMMAGINE E DA STRESS ECO A RIPOSO ECO STRESS MPS A RIPOSO MPS DA STRESS RNV A RIPOSO ECG DA STRESS CAG ESC Guidelines, Eur H J (2003) 24, 28-66

  42. ECG sotto-sforzo La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  43. Quadri scintigrafici patologici Deficits di perfusione reversibili Deficits di perfusione non-reversibili La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  44. Immagini coronarografiche La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  45. IMMAGINI ECO La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  46. STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  47. Aspetti clinici del paziente con IMA Stratificazione del rischio cardiovascolare • La durata del ricovero in UTIC è basata sul rischio di TV o FV • Il rischio di Fibrillazione Ventricolare dopo IMA decresce esponenzialmente • Il 31-34% delle morti intraospedaliere per IMA avviene dopo la dimissione dall’UTIC e la metà di queste è improvvisa Indicatori di rischio di morte improvvisa sono: • Aritmia da insufficienza di pompa (tachicardia sinusale, fibrillo-flutter atriale) • Aritmie da instabilità elettrica( TV o FV) • Disturbi di conduzione interventricolare acuti • Scompenso cardiaco , EPA, ipotensione severa • IMA anteriore esteso La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  48. STRATIFICAZIONE DEI PAZIENTI IN BASE AL RISCHIO CARDIOVASCOLARE GLOBALE Per la stratificazione del rischio cardiovascolare globale del paziente, bisogna valutare, oltre al livello della PA, anche la presenza di: • FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE • DANNO D’ORGANO • DIABETE MELLITO • PATOLOGIE ASSOCIATE La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

  49. FATTORI di RISCHIO CARDIOVASCOLARE • Valori di PA sistolica e diastolica • Sesso maschile > 55 anni di età • Sesso femminile > 65 anni di età • Fumo di sigaretta • Dislipidemia: colesterolo tot. > 250 mg/dl • o LDL- colesterolo > 150 mg/dl • o HDL- colesterolo < 40 (M) o <48 (F) mg/dl • Familiarità per malattie cardiovascolari precoci • Obesità: circonferenza addominale > 102 cm (M) o > 88 cm (F) La cardiopatia ischemica: algoritmo diagnostico e terapeutico delle principali applicazioni cliniche

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