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SITUACIONES CLÍNICAS

SITUACIONES CLÍNICAS. Debo tomar 2 Baciloscopías?. Al que sólo tiene expectoración mucosa? Y si expectora sin sangre y no ha bajado de peso? Si no tiene aspecto clínico de Tuberculosis, le tomo igual las 2 baciloscopías (BK)?. Donde se encontraría la TBC?.

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SITUACIONES CLÍNICAS

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Presentation Transcript

  1. SITUACIONES CLÍNICAS

  2. Debo tomar 2 Baciloscopías? • Al que sólo tiene expectoración mucosa? • Y si expectora sin sangre y no ha bajado de peso? • Si no tiene aspecto clínico de Tuberculosis, le tomo igual las 2 baciloscopías (BK)?

  3. Donde se encontraría la TBC? • 1º grupo de riesgo: SR que consulta (60v+) • Tamizaje con BK del SR • Pesquisa pasiva para llegar a IP de 50 • 2º Entre los contactos (50v+) • Completar EC de los niños enfermos de TBC y de los mayores de 15 años con TBC Pulmonar confirmada bacteriológicamente • 3º En Poblaciones cerradas o con Determinantes sociales (Grupos de riesgo)

  4. SR: 90% de los pacientes TBC • Tos matinal o constante • Tos seca o húmeda • Expectoración inodora, mucosa, muco-purulenta o hemoptóica • Hemoptisis El riesgo relativo de padecer una Tuberculosis (TBC) es 60 veces mayor en los consultantes sintomáticos respiratorios (SR) que en la población general. • El Consultante SR es la 1º Población de riesgo para tener una TBC

  5. TAMIZAJE: BK a SR • Pretende encontrar la enfermedad, en quien ni siquiera se sospecha que la tenga. • Si pide BK sólo en los que clínicamente se sospecha tuberculosis, diagnosticará el 30% de los casos. • Por tamizaje a SR el diagnóstico sube a 70%. • El Tamizaje diagnosticaría a todos los contagiosos • Al disminuir la demora diagnóstica, • evitaría el mayor daño por la TBC • y la mayor contagiosidad.

  6. Tamizaje:“Estrategia Pasiva” • Busca mucho, para encontrar poco • Pero ese positivo (+) se diagnostica cuando nadie lo sospecha. Incluso sin pensar en TBC. • El tamizaje del SR debe ser independiente de su motivo de consulta.

  7. Otro motivo de consulta • Los fumadores no consultan por sus síntomas respiratorios (SR), lo consideran “la tos del fumador” o un “resfriado pegado” y la demora diagnóstica es de meses • (45% de más de dos meses, y de ese grupo el 35% es incluso de más de 6 meses) • El 50% de los bacilíferos ya estaba en control y no era la 1º vez que consultaba cuando se le diagnosticó la TBC.

  8. Si me informan Baciloscopía sólo una cruz = BKD(+), es TBC?Tinción de Ziehl-NeelsenBaciloscopía = Directo = Frotis(+)

  9. Informe de BK de la OPS • Negativa (-): No se encuentra BAAR en 100 campos • Positiva (+): Menos de un BAAR/ campo en promedio en 100 campos observados • Positiva (++): Entre 1 a 10 BAAR por campo, en promedio, en 50 campos observados • Positiva (+++): Más de 10 BAAR por campo, en 20 campos observados

  10. Si me informan BK(+) de un Laboratorio Particular, es TBC?Tinción de Ziehl-NeelsenBAAR(+)

  11. Qué hago si me llega una BK(+) de un Laboratorio Particular? • 1. Repito la BK en el Sistema Público • 2. Miro si la RX de tórax también es compatible con una TBC • 3. Mientras espero el resultado de mi BK: • Si ha bajado de peso y la RX sugiere TBC, aviso o Notifico en el Boletín ENO y pongo ahí que la RX es de TBC. Una vez tomada la BK en mi Consultorio, empiezo Tratamiento. • Si la RX no sugiere una TBC activa o es normal, hago ITC a Bronco al Fax 3948381 y envío al paciente con la placa de RX en la mano

  12. Si me informan BKD(+), es TBC? Sí, Lo más probable en Chile es que sea TB • Si el informe llega con BK D(-) y a los 60 días sólo el Cultivo tiene una colonia, es TBC? • Y si llega BKD(-) con 3 colonias o 5, o 10, se trataría de una Tuberculosis realmente? • Que debo hacer?

  13. C+ escasas colonias = RX TóraxInterconsulta (ITC) Urgente a Bronco al Fax: 3948381 • EU TBC Mónica Muñoz González y • Dra. Paulina Ramonda Celedón SSMS • monicam.munoz@redsalud.gov.cl • paulina.ramonda@redsalud.gov.cl • TBC: 3949286, 3949335 • Policlínico Lunes, miércoles y viernes 9AM

  14. Cultivo en Medio Löwenstein-Jensen

  15. Laboratorio Específico:Baciloscopía de Pesquisa • Baciloscopía (BK) D(+), (++), (+++) • Sensibilidad 80% • En Chile confirma el diagnóstico • Cultivo de Koch a los 30 y 60 días Con BK D(+) o Cultivo de koch (+) (C+ más de 5, otros dicen más de 10 colonias) Se inicia el tratamiento sin necesidad de exámenes auxiliares

  16. ¿Cuándo solicito Baciloscopía con cultivo ? Para encontrar las TBC de baja población bacilar

  17. A quienes les pido Cultivo de Koch? • En toda 1ª muestra de BK • En RX de Tórax sugerente de TBC • En antecedente de hemoptisis • En muestras de menores de 15 años • En todas las muestras extra pulmonares • En contactos de TBC bacilíferos • En HIV (+) o SIDA • En poblaciones cerradas • En BK provenientes de servicios de urgencias • TBC Cavitarias con BKD(+) aún al 2º mes • En abandonos de tratamiento recuperados • En probables fracasos. En CT: BK D(+) del 4º mes • En probables recaídas

  18. Factores de Riesgo de TBC(Informe Mensual de Enfermería y Registro Nacional) • Contacto TBC (intra o extradomiciliario) • Adulto Mayor • Coinfección retroviral • Otra Inmunosupresión (IS) como DM o Drogas inmunosupresoras • Residente de Hospedería, clínica siquiátrica u Hogares de Ancianos • Reos • Extranjeros (Indique país) • Indigentes • Personal de Salud enfermo de tuberculosis _____________________________________________ • No olvide ofrecer la posibilidad de examen de VIH a todo paciente TBC

  19. VT, AT o CT? • VT: Virgen a Tratamiento antiTBC, nunca antes los ha usado por más de un mes • AT por Recaída: Se Notifica (ENO) como otra TBC. Requiere Tratamiento 2º (25+25+56) más largo (9 meses), y con 3 drogas (H,R,E) en la fase bisemanal • AT por abandonos: No se vuelve a Notificar, es la misma TBC. Tiene más riesgo de resistencia a drogas • CT: BK de Control de tratamiento. Es la BK que se toma mes a mes durante el tratamiento que está llevando el paciente • Puede ser CT de un VT con Tto 1º • CT de un AT que está con Tto 2º • CT de un esquema especial.

  20. Tiene una Recaída de TBC? • Cómo confirmo la Recaída si el Cultivo no se pide, no se hace o llega Contaminado?

  21. Recaída de TBC • Después a haber completado un tratamiento y después de una latencia de semanas, meses o años • Aparece otra TBC • Reaparece BK D(+) • Generalmente vuelve a bajar de peso • PLAN: Repetir BK y Confirmar con Cultivo de Koch

  22. Recaída • Notifique como Antes Tratado (AT): Recaída • Es otra TBC • Trate como AT: Tratamiento 2ario X 9 meses • Generalmente es sensible a las drogas • Bacilos durmientes no se expusieron al 1º tratamiento • Esencialmente se dan las mismas drogas que el 1º tratamiento, pero más largo • El tratamiento se llama 2ario se alarga y dura 9 meses

  23. Cómo puedo bajar el % de Cultivos Contaminados? • Me fijo que el paciente expectore una buena muestra para la baciloscopía? • Me fijo que el paciente expectore cuando no tiene restos de alimentos? • Me fijo que el paciente no meta los dedos en la caja de BK? • El estafeta lleva las cajas de BK todos los días al laboratorio? O cada cuantos días? • Especialmente si es viernes, se guardan las muestras en un lugar fresco y oscuro para llevarlas el lunes al Laboratorio de Koch?

  24. Pesquisa activa en SR • Los Sintomáticos Respiratorios (SR) El 1º grupo de riesgo • AM • Diabéticos • HIV/SIDA, • Extranjeros • Drogadictos en caletas • Pueblos Originarios • Personal de Salud • SR EPOC en salas ERA BK una vez al año • Algunas Unidades Vecinales… • Contactos intradomiciliarios de pacientes con TBC pulmonar • Poblaciones Cerradas. Hogares de ancianos, vagabundos en hospederías, pacientes siquiátricos internos en sanatorios, cárceles….

  25. Confirmación de la TBC BACTERIOLÓGICA: • 1) Cultivo de Koch C (+) (Más de 5 o 10 colonias en muestras de expectoración) • Cultivo con más de 50 colonias, generalmente se asocia a BKD(+) • 2) Baciloscopía al directo BK D (+) • BKD(+) generalmente se asocia a Cultivo con más de 50 colonias HISTOLÓGICA: • 3. Biopsia: Con granulomatosis, predominantemente con casium • 4. Autopsia

  26. Más del 80% de las TBC se pueden diagnosticar y tratar en la atención primaria • TBC confirmadas (VT) • Por Cultivo de Koch o por BK • TBC confirmados (AT) (Recaídas, abandonos) • TBC enviadas por el especialista: • Biopsias (+) • Cultivos con menos de 5 colonias • TBC No confirmadas (s/c) bacteriológicamente ni por biopsias • Eliminación esporádica de bacilos o bacilos muertos darían BKD(+) y Cultivo Koch (-) • Ante una duda diagnóstica, la indicación de tratamiento debe ser enviarda por especialista

  27. Que hago si el informe dice que la colonia es atípica? Es TBC?Colonización o Micobacteriosis?

  28. Si la RX de tórax sugiere TBC y la BK me llega D(-)? Qué hago? • Localización en zonas altas de pulmones. • Infiltrados acino-nodosos. • Nódulos pequeños. • Cavernas. • Fibrosis y retracciones localizadas. • Calcificaciones.

  29. Si la RX de tórax sugiere TBC y el paciente no expectora o la BK llega D(-) • Repito la BK, confirmando personalmente que el paciente envíe una buena muestra de expectoración • Si no lo logra, le aplico un par de puff de Salbutamol con cámara espaciadora, (aunque no esté sibilante o no sea obstructivo) y vuelvo a corroborar que envíe una buena muestra de expectoración (Kinesiólogo?) • Si llega nuevamente la BKD(-) hago ITC a Broncopulmonar y lo envío con su placa de tórax. Idealmente con el resultado de la protrombina para la FBC y de la creatinina para el TAC de tórax

  30. Diagnóstico diferencial • Neumonía. Mejora la RX • Cáncer • Absceso • Fibrosis Pulmonar • Infarto pulmonar • Silicosis. En Sílico-TBC se agrupan los nódulos • Combinaciones de patologías

  31. Si en la Biopsia hay lesiones granulomatosas con Tinción de Ziehl-Neelsen(-), se descarta TBC?

  32. TBC Miliar es Extrapulmonar

  33. Características de la TBC EP • Tiene una población bacilar baja • El diagnóstico generalmente es tardío y difícil de documentar. Es muy útil el antecedente de TBC previa o de Contacto de TBC • El cuadro puede ser lento y progresivo • Se necesitan métodos diagnósticos agresivos • Requiere una activa vigilancia diagnóstica y terapéutica • En lesiones crónicas, Exudados MN, pedir BK que se hace junto con Cultivo de Koch, (BK con Cultivo para Koch en muestras sin formalina, Ej Ganglios) • Y también no olvide el ADA en los exudados MN

  34. TBC EP • Altera órganos de difícil estudio comparativo • Altera serosas y estructuras que añaden gravedad, debido a las secuelas • Hay más morbilidad en adultos y ancianos • Es frecuente en pacientes TBC con HIV(+)/SIDA • El PPD es (+) en el 80% de los casos HIV(-) • La mortalidad es mayor en los cuadros sobre- agudos

  35. Al mandar a Biopsia… • Se olvida enviar la mitad del tejido sin formalina, (sólo en agua o suero) al Laboratorio de Koch • Las muestras con formalina inhiben el crecimiento del bacilo de Koch • Las TBC EP en general, son de muy pocos bacilos • Biopsias con lesiones granulomatosas, más aún caseificadas se consideran Tuberculosis, aunque la Tinción de Ziehl-Neelsen sea negativa en el tejido de anatomía patológica

  36. En lo terapéutico TBC EP • Con tratamiento, es de buen pronóstico • El 90% se tratan con Tratamiento Primario • Hay conductas distintas a la del neumotisiólogo • Apoyo quirúrgico para restaurar la funcionalidad (Cirugía reparativa, evitando TQ Resectivos) • Provoca pocas muerte, pero muchas invalideces parciales (Cura con fibrosis)

  37. Diagnóstico de TBC Ganglionar • Ganglio aumentado de tamaño por más de 2 semanas • Adenopatías uni o bilaterales de consistencia renitente, indolora, que lentamente tiende a confluir • PPD casi siempre (+) • Es rara la fiebre y los síntomas sistémicos • Tardíamente van a la inflamación cutánea • Pida al Cirujano: Biopsia y Koch del ganglio

  38. Cuándo solicito 6 BK de orina?Cuándo sospecho una TBC Renal? • Cuando el paciente consulta por ITU a repetición • Cuando sus exámenes de orina revelan una Piuria aséptica (EOC con pus o piocitos y con Urocultivo negativo) • Ha usado Ciprofloxacino o Moxifloxacino? • En estudio de hematurias • Se puede asociar a epididimitis o infrecuentemente a salpingitis y esterilidad

  39. Es TBC Renal? • Si la BK de orina llega BK D(+) se trataría de una TBC renal? • O espero Cultivo de orina con Tipificación de Micobacterias?

  40. Es TBC Renal o es sólo una Micobacteria atípicacolonizante de orina? • BK de orina D(+) si se acompana de clínica con ecografía o pielografía alterada. Notifico y hago tratamiento mientras espero los cultivos de Koch • Si la BKD(+) de orina no presenta clínica compatible, la pielografía y la eco-renal son normales, envío al especialista mientras espero el Cultivo de Koch de orina con Tipificación de Micobacterias

  41. TBC Renal • Se confirma TBC con Cultivos seriados de orina (6 BK D y C) • La pielografía orienta al diagnóstico • Ulceración de cálices y papilas renales • Hidronefrosis • Cavidades en parénquima renal • Alteración de uréteres y vejiga • Riñón excluido • Pielografía de control a los cuatro meses • Estenosis ureteral • Retracción vesical residual

  42. TBC Renal

  43. ¿Cuándo se solicita estudio de Tipificación de micobacterias? • En cultivos positivos de muestras de orina • En cultivos positivos de pacientes HIV (+) • En estudio de fracaso o resistencia a drogas • Cuando el laboratorio encuentra colonias de aspecto diferentes

  44. ¿Cuándo solicito estudio de sensibilidad (PS) a drogas? • En paciente antes tratados (AT) • Aclarar si son recaídas o abandonos • En estudio de fracasos (BK D (+) aún al 4º mes ) • En muestras de pacientes HIV(+) • A pacientes extranjeros • A pacientes TBC Personal de Salud • Además en el ISP: • Vigilancia epidemiológica. (Resistencia 1ª y 2ª) • En colonias de aspecto diferente

  45. ¿Se considera realmente un Fracaso?: BK D(+) 4º mes

  46. ¿Fracaso?: BK D(+) 4º mes • ¿Fue un auténtico tratamiento supervisado y observado (DOTS)? • ¿No recuperó peso? • La RX no mejora en estos meses de tratamiento? • ¿Toleró bien el tratamiento? • ¿Lo vomitó? • ¿Tuvo diarrea con él? • Algunas veces hemos tenido BKD+ durante o después del 4º mes de tratamiento, incluso más de una, pero con cultivos negativos y RX no progresivas, con sólo grandes cicatrices que traducen esa eliminación “esporádica” de bacilos (7%), sin constituir verdaderamente un Fracaso. ¿Bacilos muertos?

  47. ¿Probable Fracaso? BK D(+) 4º mes • Repetir BK: BK (D), C, PS y Tipificación • Enviar a especialista • Manteniendo el tratamiento mientras se espera Cultivo. • Confirmar Fracaso con Cultivo de Koch

  48. Agregar Poblaciones de Riesgo en Órdenes de BK y en Notificaciones

  49. ITC a Bronco pulmonar • Enviar con copia del tarjetón de tratamiento o fax • Fechas y resultados de las BK D y C • Peso de ingreso • Placas de RX de tórax

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