Párpado y vía lagrimal

1. Párpado y vía lagrimal Cátedra de oftalmología UNBA UDH: Hospital de Clínicas Clase para Pregrado Docente: Doc. Adsc. Liliana C. Coletti

2. Los párpados • Cierran la órbita por delante, por medio del septum orbitario • Esparcen la película lagrimal en cada parpadeo • Protegen el globo ocular a través del reflejo de defensa

3. Párpados.Esquema anatómico • 3 planos fundamentales en sentido antero-posterior • Piel y celular subcutáneo • Músc. Orbicular (en rojo) • Tarso y Septum palpebral (en verde) Apon. del músc. elevador del párpado y conj. subtarsal

4. Párpado y via lagrimalReseña anatómica • Se ha retirado la piel y el celular subcutáneo y se observan las fibras arciformes del músculo orbicular, (palpebrales y orbitarias) sus fibras mas próximas al borde libre se denominan m. de Riolano • En el ángulo interno se retiró el ligamento cantal interno y se observan los canalículos lagrimales superior e inferior y el canalículo común

5. PárpadosMúsculos • Orbicular de los párpados. • Función: cerrar el ojo, inervado VII par • Se inserta en el reborde orbitario • Elevador del párpado. • Función: Abrir el ojo, inervado III par • Corre desde el vértice de la Órbita, por el techo orbitario hasta su inserción en el tarso. Algunas fibras atraviesan el orbicular y terminan en la piel. • Músculo de Muller • Función: Abre más el ojo en situaciones de alerta, inervación simpática

6. M. Orbicular y Via lagrimal superior El ligamento interno del m. Orbicular se subdivide en dos partes la directa y la refleja, en el espacio comprendido entre ambas se encuentra el saco lagrimal. Sobre el hueso Unguis Parte refleja del ligamento Interno Canalículo común Parte directa del ligamento interno Saco lagrimal

7. Via Lagrimal excretora Anatomía: • Promontorio • Punto lagrimal • Canalículos lagrimal • Saco lagrimal • Conducto lacrimo-nasal (Meato inferior de la nariz) • Mecanismo Función excretora : • Capilaridad, gravedad, efecto vacío

8. Tarso y conjuntiva subtarsal • El tarso es una formación fibro- conectiva no cartilaginosa con forma semilunar de mayor tamaño en el párpado superior que en el inferior. • En su espesor y perpendicular a sus bordes transcurren las glándulas sebáceas de Meibomio • En la cara anterior y en el borde superior del tarso superior se inserta el Músculo Elevador del párpado, inervado por el III par. • El tarso establece una íntima adherencia con la conjuntiva subtarsal tarso tarso

9. Borde libre del párpado y conjuntivasubtarsal • En la parte anterior encontramos las pestañas, ubicadas en 2 o 3 hileras, las glándulas sebáceas de Zeis, que desembocan en el folículo piloso o en su vecindad, y también alrededor de las pestañas se hallan las glándulas sudoríparas de Moll. • La Línea gris corresponde al plano de la cara anterior del tarso, más posterior se encuentran los orificios de excreción de las glándulas de Meibomio, gl. de secreción sebácea. • En la conjuntiva del parp. superior, entre el borde superior del tarso y el fondo de saco conjuntival se encuentran las glándulas lagrimales accesorias, las que aportan la secreción lagrimal basal

10. Glándula lagrimal Principal. Dos partes: Lóbulo Orbitario (Foseta lagrimal del H. Frontal) Lóbulo Palpebral. Sus 6-12 túbulos drenan en el fondo de saco conjuntival superior. Arco reflejo V par- VII par. Glándulas lagrimales accesorias Wolfring y Krause Película Lagrimal Capa interna o mucinosa: Células caliciformes de la conjuntiva bulbar.Homogeiniza la superficie corneal Capa acuosa : Glándulas lagrimales accesorias Capa externa o lipídica: Glándulas de Meibomio Via Lagrimal secretora

11. ENFERMEDADES DE LA PIEL.Herpes Zoster y simplex Arriba izquierda: Herpes Zoster • Metámera de la Rama superior del Trigémino. • Vesículas de contenido sero-hemático, dolorosas, ptosis mecánica por edema • Arriba derecha: Herpes simplex. • Primo- infección en la infancia a Herpes simplex. • Presencia de vesículas que pueden impetiginizarse

12. Xantelasma • Placa amarillenta de bordes bien delimitado constituida por células que contienen Lípidos espumosos en el interior de la dermis. • No tienen otra consecuencia más que la estética. • Puede ir asociado a hipercolesterolemia

13. Blefarochalasis • Pérdida de la elasticidad de la piel, que cae redundante sobre el borde palpebral, con herniación de la grasa orbitaria por ruptura del septum palpebral.

14. Epitelioma Basocelular

15. Epitelioma basocelular • El más frecuente de los epiteliomas del párpado. Con una relación 10/1 con respecto al carcinoma c. escamosas. • La forma nodular es la mas típica con una úlcera central de bordes sobreelevados, perlados e indurados conteniendo quistes de queratina y finas telangiectasias. • Histologicamente remeda células basales cuyos núcleos se tiñen de color azul a la H/E. • Por lo general compromete a las personas añosas de piel blanca, ubicándose preferentemente en el párpado inferior, tanto en el áng. Interno como el externo. • No da metástasis a distancia.

16. Epitelioma a células escamosas • Puede presentarse como, nódulo, úlcera, o papiloma • Metastatizan a ganglios regionales, puede invadir órbita El 1/3 interno del párpado drena a la cadena linfática submaxilar, los 2/3 externos a la preauricular.

17. Enfermedades del borde libre.Enfermedades de las pestañas. • Triquiasis Las pestañas se orientan hacia el ojo Roce de las pestañas sobre la superficie corneal. Sensación de cuerpo extraño • Distiquiasis Presencia de una fila más de Pestañas, la que se ubica en forma anómala en el borde posterior del borde libre del párpado.

18. Enfermedades de las pestañasphthiriasis palpebrarumo Blefaritis por Pediculosis • Es causada por el PHTHIRUS PUBIS • En adultos debe investigarse el compromiso genital y su asociación con otras venéreas • Si se presenta en niños debe descartarse abuso sexual • Huevos adheridos firmemente a las pestañas. • Trat Ungüento de óxido a.de mercurio o cortarlas.

19. BlefaritisBlefaritis es el término genérico que identifica a las inflamaciones del párpado • Dos formas clínicas que involucran al borde libre Blefaritis ulcerosa Blefaritis escamosa • Blefaritis ulcerosa: Edema, eritema y secreción en el borde libre de los párpados, por lo general acompañado de conjuntivitis a g. Gram+. La secreción se adhiere al borde palpebral y al retirarla deja un lecho cruento • Tratamiento: ATB locales • Blefaritis escamosa: Depósito de escamas sobre la inserción de las pestañas. Trat.: Vicios de refracción, hipersecreción sebácea, alérgias

20. Celulitis orbitaria Diagnostico diferencial de blefaritis. • La celulitis orbitaria preseptal se presenta con dolor y limitación de los movimientos oculares

21. Enfermedades del borde libreMeibomitis, Orzuelo, Rosácea • Izq. Sup.: Meibomitis, secreción sebácea densa en el orificio glandular, ante la compresión sobre el borde libre • . • Abajo: Orzuelo externo, con pústula perifolicular por compromiso infeccioso de la glándula de Zeis • DER. SUP.: Ambas lesiones suelen verse en la Rosácea • Tratamiento: Meibomitis, compresas detersivas. Orzuelo,ATB local para Gram + Rosácea, T. local y general

22. Chalazión • Granuloma inflamatorio crónico de la gl. de Meibomio. • Generalmente secundario a infección. • Tumoración de bordes bien delimitados sin signos inflamatorios, • Sobre la conjuntiva se observa el cambio de coloración de la misma, que se torna rojo vinosa en la zona de la gl. Comprometida. • Histología: Desde c. plasmáticas y linfocitos en los más recientes hasta c. gigantes y fibrosis en los más antiguos.

23. Chalazión • Si el tratamiento Médico a base de antibióticos para gérmenes Gram positivos y corticoides locales no ha sido efectivo, puede implementarse la resolución quirúrgica del mismo, la que se efectúa a través de una incisión en la conjuntiva subtarsal- Tarso, perpendicular al borde libre del mismo.

24. Formaciones Quísticas • Quiste de retención de gl. sudorípara de Moll, formaciones turgentes y translúcidas, agrupadas de a 2 ó 3 o multiloculados con doble capa de epitelio • Quiste de retención de gl. Sebáceas, formación sobreelevada, con contenido sebáceo, sin signos inflamatorios

25. Alteraciones de la posición de los párpados Ectropión y Entropión • Ectropión es la eversión del borde libre del párpado, generalmente del inferior. • Entropión es la inversión del bordelibre del párpado, generalmente el inferior. • Las formas Clínicas más frecuentes son las Seniles y las Cicatrizales, en ambas entidades.

26. Entropión • Entropión Senil. Múltiples teorías causales, entre ellas la hipertrofia del Músculo de Riolano. • Clínica: Sensación de cuerpo extraño por el roce de las pestañas y consecuente desepitelización corneal. • Entropión cicatrizal. Secundario a procesos cicatrizales de la conjuntiva como: tracoma, y penfigoide cicatrizal.

27. Ectropión.Ectropión cicatrizal Secundario a una cicatriz retráctil en la piel que tracciona del párpado. Puede ser consecuencia: de la extirpación de un Epitelioma basocelular. Quemadura facial, Politraumatismos, etc. Puede acompañarse de Epífora o lagrimeo si el orificio lagrimal o punto lagrimal se encuentra también evertido

28. Ectropión senil y paralítico • Síntomas: Sensación de cuerpo extraño. Epífora activa y pasiva. • Signos: Exposición de la conjuntiva y procesos de deshidratación y queratinización de la misma. Menisco de lágrima sobre la conjuntiva subtarsal inferior. En ocasiones Queratitis inferior por exposición, al no coaptar correctamente ambos párpados. • Epífora Activa: La queratoconjuntivitis por exposición determina la estimulación del trigémino quien cerrando el arco reflejo estimula a la glándula lagrimal principal a través del VII par por intermedio de los n. petrosos y de esta forma aumenta la producción de lágrima. • Epífora Pasiva: Si el punto lagrimal esta evertido, la lágrima no encuentra su derrotero normal para su evacuación y se derrama. • Lagoftalmo: cuando el orbicular pierde todo su tonismo, como sucede en la parálisis del n. facial, el punto lagrimal se evierte y además el ojo no cierra.

29. Parálisis del n. facial • TRATAMIENTO • A Frigori: Sucedaños de la lágrima, y oclusión bajo ATB. Locales en caso de úlcera corneal. • Sección del VII (Neurinoma del acústico, Tumor de parótida). Trat.: Tarsorrafia. Obsérvese el signo de Bell, que oculta la cornea al intentar cerrar el ojo.

30. Tarsorrafia • Es la unión de ambos párpados superior e inferior a través de un puente de piel creado al poner en contacto dos superficies cruentas de los bordes libres. • Permanente o transitoria, parcial o total

31. Tarsorrafia. Técnica quirúrgica

32. Anomalías congénitas Coloboma • Es una Lesión en saca-bocado, escotadura o bahía del borde libre del párpado, donde están ausentes todas las estructuras del párpado. • Es el resultado de la falla en el cierre de la cúpula óptica durante la vida intrauterina. • Como la cúp. óptica se cierra nasalmente los colobomas se ubican siempre en el sector nasal. Puede involucrar a ambos párpados e ir asociado a coloboma de iris y de corio-retina dependiendo de la magnitud de la falla.

33. Anomalías congénitasEpicantus • Pliegue cutáneo que desciende desde el párpado superior al inferior y que oculta el ángulo interno del ojo, dando lugar a un seudo estrabismo, tiende a desaparecer con el desarrollo de los huesos propios de la nariz. • Cuando es permenente, generalmente tiene origen étnico, o acompaña a sindromes. • Epicantus inversus cuando se dirige desde el párpado inferior al superior

34. Ptosis palpebralFormas clínicas: congénita o adquirida • Ptosis congénita Cuando es unilateral, y con el borde palpebral tangencial al borde superior de la pupila: • Existe alto riesgo de Ambliopía por deprivación de estímulo visual. Si la ptosis es bilateral no desarrollará ambliopía, pues el paciente adopta posiciones compensatorias de la cabeza, como la mirada de astrónomo menton hacia arriba o chin –up.trónomo o mentón hacia arriba.

35. Ptosis • Ptosis Adquirida Unilateral: Paresia o Parálisis del III par. (Diabetes, Aneurisma de la comunicante posterior). Bilateral: Miastemia

36. Cuerpo extraño en conjuntiva subtarsal superior • Técnica de eversión del párpado, se observa el borde superior del tarso hacia abajo.

37. Via Lagrimal.Evaluación de la producción lagrimal:Prueba de ojo secoTinción de Rosa de Bengala, de Fluoresceína, test de Schirmer • Queratitis punctatta. Tiñe con Rosa de Bengala y Fluoresceína. Compromiso de las células caliciformes y de las g. lagrimales accesorias, como se ve en el S. Sjögren. • Test de Schirmer: Mide los mm. que moja de una tira de papel colocada, durante 5 minutos, en el f. de saco conjuntival inferior. Menos de 10 mm., es hiposecreción.

38. Patología del saco lagrimal.Dacriocistitis • Dacriocistitis Aguda • La Dacriocistitis es una inflamación aguda o crónica del saco lagrimal • A consecuencia de una infección • Generalmente secundaria a una obstrucción del conducto lacrimonasal • O a la incompleta permeabilización del mismo, durante la vida intrauterina Dacriocistitis Aguda: del Lactante del Adulto Ex. Complementario: Dacriocistografía con contrate en adultos. (Obstrucción anatómica o enlentecimiento del tránsito.) Tratmiento: Dacriocistorrinostomía

39. Dacriocistitis aguda del lactante • Hasta los 6 meses de vida se puede esperar la permeabilización espontánea del conducto lacrimo-nasal. • Durante ese tiempo sufren conjuntivitis a repetición. • Placa eritematosa turgente y dolorosa, que puede llegar a fistulizarse a la piel. • Diagnósticos diferenciales: Picadura de insecto, Erisipela • Orientación diagnóstica: presionar sobre saco lagrimal y simultáneamente visualizar el punto lagrimal, para observar el reflujo de material purulento por el punto lagrimal • Tratamiento1rio: local y general con ATB ad hoc. Luego exploración de la via lagrimal

40. Tratamiento de las obstrucciones de la vía excretora • Dacriocistorrinostomía: La flecha indica el lugar de la osteotomía que comunica el saco lagrimal con la fosa nasal. Sorteando al conducto lacrimonasal obstruido. • El cilindro corresponde a la ubicación del tubo de Jones que comunica la conjuntiva con el saco lagrimal. Dejando de lado los canalículos estenosados.

41. TRATAMIENTO DE LA EPÍFORA Obstrucción del Conducto lacrimonasal (CLN): Dacriocistorrinostomía: Pone en comunicación a través de una osteotomía el saco lagrimal con la mucosa nasal, sorteando el CLN. Obstrucción de los canalículos: (El inferior lleva e 70 % de la lágrima) Colocación de un tubo de Jones: Comunica la conjuntiva con el saco lagrimal Tubo de Jones

42. Patología de la Glándula lagrimal Principal.(G.L.P.)Dacrioadenitis. Quistes de retención. • Síntomas: Escasos, leve ptosis por agrandamiento de la GLP. y un ligero desplazamiento del globo ocular hacia abajo y adentro • Dacrioadenitis Es la inflamación de la glándula lagrimal principal. • Signos de flogosis y leve ptosis. • Etiología: TBC., Sarcoidosis, síndrome de Mikulicz, Sarampión en la infancia • Quistes de retención • Formación quística en fondo de saco conj. superior

43. Tumores de la Glándula Lagrimal principal. • Tumor benigno mixto • Tumores malignos: 1rios. Adenocarcinoma mixto. Metastáticos.

44. traumatismos • Laceración del canalículo inferior • Causas: Mordedura de perro. Anzuelo. Politraumatismo craneo-facial • Tratamiento: Se canaliza con una varilla de Veirs, para mantener la luz del canalículo