HANSENÍASE: DOR NEUROPÁTICA OU NEURITE?

1. HANSENÍASE:DOR NEUROPÁTICA OU NEURITE? Dr.ª Noely do Rocio Vigo

3. Conceito de Neuriteou dor da neuropatia, dor nociceptiva ou dor neurogênica • Mecanismos de lesões dos nervos periféricos: • Tóxico pela ação direta do bacilo • Fenômenos inflamatórios: inflamação, edema, isquemia e necrose • Fator agravante:compressão e aprisionamento do nervo edemaciado por estruturas anatômicas vizinhas Lesão tecidual ativação de nociceptores

4. Dor neurogênica é dor reversível segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor

5. Conceito de Dor Neuropática • Dano permanente no SNP • Não responde à corticosteróides ou AINH • Seqüela de neurites agudas • Lesão das vias discriminativas periféricas por desmielinização do axônio • Desmielinização segmentar é alteração mais precoce na hanseníase • Axonotmese = destruição do axônio Sinal de Tinel

6. Secção transversa de um nervo periférico Dor neuropática na Hanseníase é por perda axonal, ou seja, por desaferentação Endoneuro Epineuro Fibra nervosa Perineuro

7. NEURITES: EPISÓDIOS REACIONAIS ENVOLVENDO OS NERVOS • Neurites podem ser: • Aguda: edema, dor intensa, espessamento neural. Alterações sensitivas ou sensitivo-motoras. Reversível se houver controle do edema. Até 3 m. de evolução • Crônica: de início alterações sensitivas, posteriormente sensitivo-motoras, dor variável • Silenciosa: sem dor, progressiva, lenta É CONSENSO NA LITERATURA AFIRMAR-SE QUE O DANO SENSITIVO PRECEDE O DANO MOTOR NA HANSENÍASE

8. PALPAÇÃO DOS NERVOS,ESTESIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR

9. DIAGNÓSTICO DAS NEURITES: • Palpação dos troncos nervosos: volume,consistência, forma, mobilidade • Mapeamento sensitivo • Teste da força muscular

10. Nas neurites tem que ter dano neural ativoCritérios para suspeitar e/ou confirmar alterações das funções neurais • Momento do Dx: dor no trajeto do nervo e/ou alt. sensibilidade e/ou alt. força muscular Período menor ou igual 12 meses Não percebe toque do filamento de 2g em 2 territórios de um mesmo nervo • Em tratamento ou pós-alta: mesmos achados comparados com avaliação prévia Alteração 2 pontos do território de um mesmo tronco nervoso

11. ESTESIOMETRIA • Verde: normal Azul mão e normal pé • Violeta = 2g: sensibilidade protetora • Vermelho-escuro: perda da sensibilidade • Circulo vermelho com ‘X”: pressão profunda pode sentir dor • Circulo vermelho: perda de sensação profunda pode ou não sentir dor

12. Tratamento das neurites • CLÍNICO Neurites agudas: Controlar fen. imuno-inflamatórios Alívio da dor Prevenir danos neurais e incapacidades Neurite silenciosa: interromper / recuperar dano neural • CIRÚRGICO

13. TRATAMENTO DAS NEURITES • Padrão ouro é prednisona 1 – 2 mg/kg/dia até a regressão dos sintomas. Desmame reduzir 5-10 mg cada 2 ou 3 sem. À partir de 20 mg redução cada 4 ou 8 semanas. • Repouso da articulação próxima ao nervo comprometido

14. Ai, não funcionou.... • Pulsoterapia • Manter 20 mg/dia PDN • Internar metilprednisolona 1g/d 3 dias seguidos • Reforços mensais 1g/mês

15. Abscessos de nervo Neurite que não responde ao tratamento em 4 sem. Neurite crônica subentrante Neurite silenciosa do n. tibial posterior Finalidade da cirurgia é liberar o nervo da constrição = Neurolise Quando optar pelo tratamento cirúrgico?

16. Diagnóstico da Dor Neuropática Dores persistentes em paciente com quadro sensitivo- motor normal ou sem piora. 1.História clínica é a chave do diagnóstico 2.Exame físico

17. Hx Clínica • Sintomas: início, progressão • Doenças, traumas, agentes tóxicos • Desenhar a dor • Medir intensidade

18. EXAME CLÍNICO • Localização da dor e anormalidade sensorial deve ter localização neuroanatômica lógica, i. é., de acordo com a distribuição do nervo lesado • Estesiometria

19. TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA Objetivo: analgesia central Antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e/ou anticonvulsivantes “Outra linha que merece investigação é a acupuntura” Manual de Lepra. Jopling, 1983.

20. Sintomas Sensitivos • Antidepressivos tricíclicos: • Imipramina 25 – 150mg/d • Nortriptilina 10 - 75mg/d ( opção p/ quem faz hipotensão ortostática) • Amitriptilina 10 – 150mg/d • Clomipramina 25 – 150mg/d

21. Sintomas Sensitivos • Neuromoduladores: • Carbamazepina – 200 a 1200 mg/d ( acompanhar com hemogramas mensais pela possibilidade de agranulocitose) • Gabapentina – 300 - 600mg/8-8h • Topiramato 25 – 100 mg/d • Fenotiazínicos • Clorpromazina 25 – 100 mg 20 gotas potencializa o efeito da AMT começar com 1 gota 3x/dia e 5 gotas ao deitar

22. DICAS • Dúvida entre neurite x dor neuropática: quando no momento do Dx o paciente não sabe informar se o dano neural é recente ou tardio ( - de 6m.) corticoterapia. Avaliar 2 a 4 sem. Dano neural não melhorou. É irreversível. Retirar corticóide rapidamente sem desmane • Controle da neuropatia: 75 – 100 mg de AMt + 20 gotas de clorpromazina se não funciona adicionar gabapentina

23. Para saber mais... • Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento da Neuropatia • Hanseníase: Episódios Reacionais http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/056.pdf • Neuropathic pain in leprosy • Dor neuropática: tratamento com anticonvulsivantes • Como e reconhecer e tratar as reações hansênicas http://www.hansen.org.br/metodologia/index.asp http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/055.pdf http://www.lepra.org.uk/lr/mar04/Lep7_18.pdf http://www.simbidor.com.br/publicacoes/cadernos_dorneuropatica.pdf

24. Obrigada