Módulo 2.7. Error al ingresar datos al TPS (Panamá)

1. Módulo 2.7.Error al ingresar datos al TPS (Panamá) PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALESEN RADIOTERAPIA

2. Breve historia del evento

3. Antecedentes Año 2000, el departamento de radioterapia ION se dividía en dos hospitales diferentes donde un total de 1100 pacientes recibían radioterapia. Hospital Justo Arosemena (Teleterapia externa) Hospital Gorgas (Braquiterapia y hospitalización de pacientes internos)

4. Equipopara teleterapia externa (TTE) en el Hospital Justo Arosemena : • Unidad de Co-60 (Theratron 780C) • Unidad de Co-60 (ATC/9 Picker) • Unidad de ortovoltaje (Siemens Stabilipan) • TPS (RTP/2 Multidata v.2.11) • Una unidad de Co-60 y la de ortovoltaje estaban descomisionadas y no se usaban en el tiempo del accidente • La TTE se daba de 6 a.m. a 9 p.m. en el Theratron (en dos turnos) Antecedentes

5. Antecedentes • Personalde ION: • Cinco oncólogos radioterapeutas • Dos de estos médicos (uno en la mañana y otro en la tarde) asignados al Hospital Justo Arosemena en una rotación mensual • Cuatro técnicos radioterapeutas • Dos físicos médicos • Un dosimetrista

6. Antecedentes • Factores con influencia sobre lacarga de trabajoen el Hospital Justo Arosemena: • 70 a 80 pacientes tratados al día • Muchos de estos pacientes se trataban en la tarde, con un solo técnico presente • El equipo se repartía en dos sitios • Campos múltiples (con técnica DFP) con uso de accesorios de modificación del haz (bloques y cuñas)

7. Se utilizaba un sistema de planificación de tratamientos (TPS) bidimensional (2D) El TPS permitía introducir cuatrobloques en cualquier campo para el cálculo de distribución de dosis Descripción breve del evento Bloques estándar

8. En Abril de 2000 uno de los oncólogos requirió un bloque adicional para algunos tratamientos en la región pélvica Descripción breve del evento Bloque Adicional Bloques estándar

9. Para superar la limitante de cuatro bloques impuesta por el TPS, se intentó una nueva forma de introducir los datos (Agosto 2000): meter varios bloques “de una sola vez” El TPS aceptaba la entrada de datos sin dar advertencia alguna, pero calculaba los tiempos de tratamiento incorrectos Descripción breve del evento

10. En Noviembre de 2000 los oncólogos radioterapeutas observaron reacciones inusuales en algunos pacientes (diarrea inusualmente prolongada) El físico revisó los expedientes de los pacientes pero no encontró ninguna anomalía (no se sospechó de los cálculos por computadora) Descubrimiento del problema

11. Se chequearon las hojas de tratamiento en el expediente, pero no se cuestionaron los cálculos de la computadora

12. En Febrero de 2001 finalmente se determinó el error en los cálculos Se simuló un tratamiento en agua y se hicieron mediciones de dosis que confirmaron la dosis más alta … se suspendió el tratamiento de los pacientes relevantes para el caso. Descubrimiento del problema

13. Plan de tratamiento resultante La impresión de la computadora arroja isodosis ligeramente distorsionadas, pero el ícono de los bloques es correcto El tiempo de tratamientoindicado era aproximadamente el doble del que debería

14. Comentarios: hallazgos en auditorías de calidad Primer auditoría: Febrero de 1999 Se hicieron controles de calidad, pero no había procedimientos escritos Segunda auditoría Febrero 2001 Había procedimientos implementados, pero no para el uso del TPS El auditor no fue informado del procedimiento nuevo para introducir los datos Se hicieron pruebas, pero no para las condiciones específicas de este evento

15. Descripción técnica del problema

16. Planificación de los tratamientos • El sistema de planificación (TPS) en ION: • Multidata RTD/2 • Versión 2.11 • Instalado en1993. Datos de Co-60 ingresados y verificados en ese momento. • Este es un TPS bidimensional (2D).Permite introducir bloques y tomarlos en cuentapara el cálculo del tiempo de tratamiento y distribución de la dosis.

17. Planificación de los tratamientos • Dos de losmódulosen el TPS Multidata eran: • “Dose chart calculator” (calculadora de dosis) para el cálculo de tiempo de tratamiento para un punto dado • “External beam” (haz externo) para el cálculo del tiempo de tratamiento para un punto dado y también cálculo de isodosis

18. Planificación de los tratamientos • Restriccionesdel sistema de planificación del tratamiento (TPS): • Máximo 4 bloquespueden ser digitalizados por campo en el módulo “Haz externo” • En el módulo “calculador gráfico de dosis”, no hay esta restricción

19. Planificación de los tratamientos • Los tratamientos de pelvis se hacían con “técnica de caja” • A menudo se usaban hasta cuatro bloques por campo en estos tratamientos

20. Planificación del tratamientoIngreso de bloques uno por uno Menú: • Agregar1 block • Ingresar factor de transmisión • Digitalizar contorno • Repetir el procedimiento para el siguiente bloque

21. Ingresando correctamente de cuatro bloques

22. Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia

23. Planificación de los tratamientos • Para algunas pacientes decérvix se agregaba un bloqueadicional a los otros cuatro. • Debido a queno se solicitaban isodosispara estos casos, se usaba el módulo“Dose chart calculator”(calculadora de dosis). Esto permite usar más de cuatro bloques. • El tratamiento se calculaba correctamente.

24. Planificación de los tratamientos • Uno de los médicos oncólogoscomenzó arequerir isodosispara estos pacientes con cinco bloques. • Para esto se tenía que usar el módulo“External beam” (haz externo). Debido al límite de 4 bloques, inicialmente se digitalizaban 4 ó menos bloques. • El tiempo de tratamiento calculado era ligeramente incorrecto debido a esto. El efecto se comprendía.

25. Planificación de los tratamientos • El personal ideó un métodoparaingresar varios bloquessimultáneamente. • Usaron este método para campos con cuatro o más bloques. A pesar de que el método era incorrecto, el TPS era esencialmente capaz de manejarlo. • El tiempo de tratamiento se calculaba esencialmente bien.

26. Introduciendo varios bloques como uno solo

27. Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia

28. Variación al método nuevo Esto funcionaba bien, pero como el procedimiento no estaba escrito… …otro físico introdujo los datos de forma similar pero en un modo ligeramente distinto. Esta variación provocó el cálculo de isodosis incorrectas y del tiempo de tratamiento incorrecto.

29. Prevención de exposiciones accidentales en radioterapia La computadora acepta la entrada y calcula erróneamente el tiempo de tratamiento por un (para un factor de transmisión de los bloques de 5%)

30. Impresiones de la computadora

31. Campo abierto, no muestra el ícono

32. Cuatro bloques ingresados correctamente, aparece un ícono con los bloques

33. Comparación de las isodosis Campo con bloques ingresados correctamente Campo abierto

34. Campo con bloques: Bloques ingresados al sistema como uno solo (primera variación al procedimiento estándar), isodosis casi correcta

35. Isodosis para un solo campo, bloques ingresados incorrectamente con la segunda variación al procedimiento El ícono parece correcto Isodosis distorsionada

36. Comparación de las isodosis para un solo campo Coordenadas de cada bloque ingresadas por separado Coordenadas ingresadas como si fuera un solo bloque (2ª variación)

37. La distorsión no es tan obvia para un tratamiento de 4 campos. Segunda variación – campos múltiples • El ícono no da indicación de que el TPS está usándose incorrectamente • El tiempo de tratamiento calculado es aproximadamenteel doble de lo que debería

38. Segunda variación – campos múltiples

39. Segunda variación– campos múltiples El contorno normal de la isodosis debería ser como la línea punteada

40. La dosis a profundidad cae más rápido que la real en el caso del ingreso erróneo de los datos Campo abierto Campo con bloque

41. Tiempo de tratamiento calculado • El tiempo de tratamiento fue aproximadamente el doble de lo pretendido • Ejemplo: el tiempo de tratamiento en pacientes semejanteshabía sido 0.6 min (un campo). Ahorase había convertido en más de 1.2 min(un campo).

42. Descubrimiento del problema

43. En Noviembre del 2000, los oncólogos estaban observando diarreas inusualmente prolongadas en algunos pacientes. • Bajo petición, los físicos revisaron las hojas de tratamiento (doble chequeo).Los resultados del TPS no fueron cuestionados. No se encontraron anomalías. Descubrimiento del problema

44. Descubrimiento del problema • En Diciembre del 2000 se observaron síntomas semejantes. En Feb. de 2001, los físicos iniciaron una investigación más minuciosa de la causa. • En Marzo de 2001, los físicos identificaron un problema con los cálculos de la computadora. Se suspendieron los tratamientos. Síntomas Chequeo de expedientes Nov ‘00 Síntomas Dic ‘00 Investigación detallada Feb ‘01 Problema encontrado Mar ‘01 Ene‘01

45. Descubrimiento del problema • Se volvieron a revisar las isodosis y los tiempos de tratamiento con mayor detalle y se encontraron anomalías. • Se simuló un tratamiento en maniquí de agua y se hicieron mediciones de dosis que confirmaron la dosis elevada. Síntomas Chequeo de expedientes Nov ‘00 Síntomas Dic ‘00 Investigación detallada Feb ‘01 Problema encontrado Mar ‘01 Ene‘01

46. Estimación de la dosis a los pacientes

47. Algunos pacientes tratados en la región abdominal fueron afectados. En total: 28 pacientes afectados. Tratamientos dados en ION

48. Estimación de la dosis Se realizó una estimación retrospectiva de la dosis a los 28 pacientes afectados Se estimó la dosis al punto de prescripción para campos múltiples Se basó en las hojas de tratamiento del expediente del paciente: Rendimiento en condiciones de referencia Arreglo geométrico (profundidad, campo efectivo, y modificadores del haz), y Tiempo de tratamiento

49. Dosis biológicamente efectiva Dado que la dosis por fracción fue mucho más elevada, también se calcularon la dosis biológicamente efectiva (DBE), y la dosis equivalente a un tratamiento de 2 Gy/fracción utilizando el modelo lineal-cuadrático(para la evaluación de efectos tardíos se utilizó α/β = 3 para el intestino).

50. Número de pacientes y su dosis(equivalente a 2 Gy/fracción) (hasta Mayo 30, 2001)