Un Resumen de Reformas Recientes al Sistema de Salud de Europa Occidental

1. Un Resumen de Reformas Recientes al Sistema de Salud de Europa Occidental Richard B. Saltman, Ph.D. Professor of Health Policy and Management Rollins School of Public Health Emory University Research Director and Head European Observatory on Health Care Systems Madrid Research Hub

2. Europa occidental tiene más de 15 años de experiencia con reformas a sistemas de salud influenciadas por sistema de mercado

3. Holanda Reporte Dekker (1987) Suecia Iniciativas Elección de Paciente (Condado de Estocolmo) (1988) Reino Unido Trabajando para los pacientes (1989)

4. Para 2004, Europa occidental tiene una variedad de “historias” sobre reformas en salud

5. Europa Central y Europa del Este (CEE) y antiguas Repúblicas Soviéticas (FSR) Tienen experiencias aun más amplias de reformas en salud

6. Muchas historias de CEE/FSR siguen patrones clave vistos en sistemas de salud y reformas en salud de Europa Occidental

7. Sin embargo: • Contexto histórico/ político/cultural diferente • Circunstancias económicas distintas Enfoque aquí: Experiencia en Europa Occidental

8. Tres Partes: Parte I: Observaciones Amplias sobre Política Parte II: Mecanismos Innovadores Parte III: La Dimensión Cultural / Social

9. Parte I: Observaciones Amplias sobre Políticas Tres observaciones generales sobre estrategias recientes de reforma en salud en Europa Occidental

10. Observación #1: Sistemas de financiamiento se han vuelto más basados en impuestos desde finales de 1970’s

11. Cinco países cambiaron de Salud Publica basada en seguros (privada no lucrativa) a basada en impuestos (publica) Italia 1978 Portugal 1978 Grecia 1983 España 1986 Luxemburgo 1992

12. Ningún país ha cambiado de sistema basado en impuestos a Seguro de Seguridad Social(Ninguno cambió a seguro privado lucrativo) Por el contrario:

13. Observación #2: En países basados en impuestos: RU (Escocia, Gales, Irlanda del Norte) 1999 España 1988 – 2003 Italia 1998 (Suecia, Dinamarca, Finlandia) ----------------------- (Noruega: re-centralización de hospitales 2002)

14. Observación #3: Micro-eficiencia (nivel institucional) siguió predominantemente lado de la oferta en lugar de lado de la demanda de los sistemas de salud

15. Administración a gerencia (NPM) Hospitales como firmas/fideicomisos/fundaciones públicas (Suecia, RU, Noruega, España, Italia, Portugal) Cuidado primario como compradores (Suecia, Finlandia) Elección del paciente del proveedor (Suecia, Dinamarca, Noruega, RU 2003) Veredicto: continuo/moderadamente exitoso Muchos sistemas de salud basados en impuestos buscaron competencia constreñida por el lado de la producción / oferta

16. Diversos países con Seguro de Salud Social buscaron competencia constreñida por el lado del financiamiento / demanda: • Elección del paciente entre fondos de enfermedad (Holanda, Alemania, Suiza) • Prima nominal (Holanda) • Contratación selectiva (propuesto) (Alemania, Holanda) Veredicto: • Prácticamente detenido (Alemania) • Altamente comprometido (Holanda) • Bajo escrutinio muy serio (Suiza)

17. Resumiendo: • Sistemas de financiamiento se tornaron más basados en impuestos • Financiamiento/administración descentralizado a cuerpos regionales de elección popular (países basados en impuestos) • Se busca micro-eficiencia principalmente por el lado de la oferta/producción del sistema de salud • Separación comprador/proveedor • Elección del paciente

18. Parte II: Mecanismos Innovadores

19. Mecanismos Innovadores Suecia • Ligando presupuestos de servicios hospital/hogar en sector público (Reforma Adel 1993) • Contratación privada restringida para hospitales privados (Legislación 2004) • Co-pagos de consulta externa con escalonamiento combinados/deslizamiento (1997) • Evaluación nacional sobre desempeño regional (1992) • Consejos de compras públicos por sub-condado (1990)

20. Mecanismos Innovadores: Finlandia: Consejos municipales salud/sociales de compras (finales 1980’s)

21. Mecanismos Innovadores Reino Unido: Compras publicas/privadas cuidado primario (GP fund-holders 1991) (Primary Care Trusts 2001) Financiamiento privado (“FP”) para hospitales públicos (1997)

22. Mecanismos Innovadores España: • Ley de Cohesión Nacional (desvío suave para manejar la descentralización) (2003) • Análisis de estadísticas de desempeño regional • Consejo Nacional/Regional

23. Mecanismos Innovadores Alemania • Experimentos con grupos de cuidados primarios - Praxisnetz Berlin (1996-2002) - Nordrhein-Westfalen Pilot (2003- ) • Bonos por “no-reclamo” - Un mes de prima de rebaja/año (1996-98;2004)

24. Mecanismos Innovadores Suiza: • Experimentos con grupos de cuidado primario • 8% - 25% de descuento en prima • 7.6% de asegurados (diciembre 2002) • Bono por “no-reclamos” • 1993: Fondo CSS (1.2 millones asegurados) • 10% en prima más elevada pero con rebajas anuales de 15%/25%/35%/45% • 8,835 participantes (diciembre 2002)

25. Mecanismos Innovadores : Holanda: • Experimentos con grupos de cuidado primario - Fondo de Enfermedad AGIS piloto diabetes - Preferencia contratación de proveedor - Sin incentivos financieros a pacientes (voluntario) • Bonos por “no-reclamo” - Propuesta al Parlamento Marzo 2004 - Todos los fondos de enfermedad participantes - Primas nominales más elevadas / rebajas bajos gastos

26. Mecanismos Innovadores Francia: • Compra estatal de seguro privado complementario para menores ingresos (4.6 millones de personas, dic. 2002) • Médecins référants (Gatekeeper GPs) (1998) • Voluntario/paciente paga solo 1/3 de cobro de consulta de su propio bolsillo • Septiembre de 2003: 10% GPs/17% asegurados

27. Parte III: La Dimensión Cultural/Social

28. Una serie de preguntas interesantes: • ¿Por qué reformas establecidas/exitosas eran predominantemente del lado de la producción (oferta) ? • ¿Por qué reformas difíciles/desechadas eran predominantemente del lado del financiamiento (demanda) • ¿Por qué el movimiento anterior de sistemas de financiamiento de SHI a aquellos basados en impuestos ? • ¿Por qué dirección contraria (oficialmente) a CEE ? • ¿Por qué no movimientos hacia seguro privado lucrativo (excepción parcial: Suiza)?

29. Más allá de presiones para reforma radicalMás allá de llamadas de alarma de teoría de mercadoMás allá de aseveraciones “nueva institucionalidad”: el predominio de valores culturales/sociales

30. El punto de vista de un profesional de políticas públicas: “…La política de salud es un sector que, más que otros, absorbe y refleja sucesos, tradiciones y culturas nacionales. Los sistemas de salud son el resultado de décadas de desarrollo y la muy individual respuesta a la situación social y el perfil del país” Hans Stein, 2003 (Alemania)

31. Punto de vista de un antropólogo: “Las instituciones pueden cambiar, pero esto no necesariamente afecta las normas sociales, y cuando éstas permanecen sin cambio, la persistente influencia de un sistema de valores mayoritario pacientemente suaviza a las nuevas instituciones hasta que su estructura y funcionamiento nuevamente se adapta a las normas sociales” G. Hofstede, 1980

32. Enfasis en valores culturales / sociales en sistemas basados en impuestos • Equidad en servicios • acceso • calidad • Equidad en financiamiento • Subsidio cruzado no “igualdad actuarial” • Aportaciones estatales a regiones más pobres • Sistemas de asignación tipo RAWP • Estabilidad / seguridad de arreglos institucionales

33. Enfasis en valores culturales / sociales dentro de Sistemas SHI • Auto-regulación • Corporativismo • Participación • Pluralidad • Solidaridad • Una “forma de vida”

34. Conclusión I: Hasta ahora: las reformas del sistema de salud en Europa Occidental han reflejado ampliamente los valores culturales / sociales dominantes

35. Conclusión II: El reto futuro de expertos en políticas públicas de Europa Occidental: Armonizar imperativos culturales / sociales con requerimientos financieros en un periodo de cambios acelerados: • Demográficamente • Económicamente • Tecnológicamente

36. Conclusión III: Una predicción “segura” La mayoría de las historias de reformas a sistemas de salud en Europa Occidental tendrán más capítulos relativamente pronto