SISTEMA DE SALUD CHILENO

1. SISTEMA DE SALUD CHILENO Maria Cristina Medina V.

2. Introducción •  Grandes reformas •  Régimen del seguro público y privado •  La reforma de 2004

3. FONASA DL 2.763 Ley 18.469 DS 369 SALUD DE Contratos Instrucciones Ley 18.933 Ley 19.937 Constitución Política de la República 19 N°9 SUPERINTENDENCIA SUPERVIGILANCIA G E S Personas CONTROL PRESTADORES RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS Ley 19.966 ISAPRES Ley 18.933 MINISTERIO DE SALUD Ley 19.937 REGULACIÓN RECTORÍA

4. Grandes Reformas Legales • 1952 Creación del Servicio Nacional de Salud

5. Grandes Reformas Legales 1980 • DL 2763 Reorganización Ministerio; creación del FONASA y Sistema Nacional de Servicios de Salud • DFL 1-3.603 Descentralización y municipalización de atención primaria de salud • DFL N°3, 1981 Creación de Isapres

6. Grandes Reformas Legales • 2004 • Ley N°19.937 Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria • Ley N°19.996 AUGE (GES) Creación de régimen de prestaciones garantizadas

7. Régimen de seguro público y privado • Instituciones (FONASA – Isapres) • Afiliación • Cotizaciones • Plan de Salud

8. Instituciones

9. Fonasa • Servicio Público. • Recauda, administra y distribuye los recursos que señala la ley ( presupuesto, cotizaciones, copagos) • Financia prestaciones de salud de sus beneficiarios • Financia inversiones de establecimientos públicos • Fiscaliza prestaciones otorgadas

10. Isapres • Personas jurídicas de derecho privado • Sujetas a requisitos de patrimonio y garantía mínimos y a inscripción, supervigilancia y control • Objeto exclusivo: Financiamiento de prestaciones y beneficios de salud y actividades afines o complementarias. • Cesan en sus operaciones por cancelación de registro

11. Isapres abiertas y cerradas Abiertas Cerradas Colmena Golden Cross Normédica ING Salud Vida Tres Mas Vida Banmédica Sfera Consalud San Lorenzo El Teniente Chuquicamata Banco del Estado Ferrosalud Cruz del Norte Rio Blanco

12. Afiliación automática Solidario. A menor ingreso más beneficios Prestaciones médicas, preventivas y curativas (MAI y MLE) Sólo cotización legal de salud Afiliación contractual Seguro individual. A mayor cotización mayores beneficios Prestaciones médicas, preventivas y curativas. Libre elección, prestadores cerrados y preferentes Cotización legal y adicional pactada Características generales Seguro Público Seguro Privado

13. Afiliación al Seguro público • Automática e indefinida. • Afiliados • Trabajador dependiente • Independiente que cotiza para vejez • Pensionado

14. Afiliación al Seguro público Beneficiarios del Fonasa: • Los afiliados • Causantes de asignación familiar • Carentes de recursos o indigentes

15. Afiliación al Seguro privado • Celebración de un contrato - evaluación del riesgo • Afiliado: Cualquier persona (tenga o no 7%) • Beneficiarios de Isapre • Cargas legales • Cargas médicas

16. Afiliación al Seguro privado • Contrato indefinido. Excepciones: • Desahucio del cotizante • Incumplimiento contractual grave • Mutuo acuerdo • Muerte del cotizante • Cancelación de registro • Pérdida relación laboral en Isapre cerrada

17. Plan de salud del Seguro público • Modalidad de Atención Institucional: Establecimientos públicos de salud • Grupos de Salud: A: Indigentes, carentes recursos 100% B: Ingresos hasta $135.000 100% C: Ingresos mayores a $135.000 y hasta $197.100 90% D: Ingresos superiores a $197.100 80%

18. Plan de salud del Seguro público • Modalidad de Libre Elección: • Sólo afiliados y beneficiarios que dependen de ellos. Los indigentes y carentes de recursos no. • Prestador inscrito en alguno de los Niveles existentes: 1, 2 ó 3. (Bono).

19. Plan de salud del Seguro privado • Modalidades de Atención: • Libre elección. • Atención cerrada. • Atención preferente.

20. Plan de salud del Seguro privado • Exclusiones de cobertura • Cirugía plástica con fines de embellecimiento • Atención particular de enfermería. • Hospitalización con fines de reposo. • Participación en actos de guerra. • Enfermedades preexistentes no declaradas. • Prestaciones no contempladas en el arancel referencial. • Prestaciones cubiertas por otras leyes • Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional

21. Cotizaciones • En seguro público : cotización legal del 7% • En seguro privado: cotizaciones adicionales voluntarias • Dos conceptos diferentes: precio del plan ($ ó UF) y cotización legal de salud • Diferencias generan excedentes de cotización.

22. Reforma 2004 • Nueva institucionalidad de la autoridad sanitaria • Creación de régimen de prestaciones garantizadas AUGE GES

23. Nueva estructura orgánica del Sector Salud Ley N°19.937. (Autoridad Sanitaria) • Ministerio de Salud • Seremis y Servicios de Salud • Superintendencia de Salud

24. Superintendencia de Salud • Funciones básicas • Supervigilancia y control de isapres • Supervigilancia y control del Régimen de Garantías en Salud • Supervigilancia y control del FONASA en materia de derechos de los beneficiarios • Fiscalización de prestadores públicos y privados respecto a su acreditación y certificación • Dos Intendencias: de Fondos y Seguros Previsionales de Salud y de Prestadores de Salud

25. Supervigilancia y control de isapres • Funciones Reguladoras Dictación e interpretación de normas que rigen a las isapres (Ejemplo: contratos de salud; balances y estados financieros; garantía; información a los usuarios) • Funciones Fiscalizadoras Inspección de las isapres en aspectos jurídicos y financieros.

26. Supervigilancia y control de isapres • Resolución de conflictos Intendente de Fondos y Seguros Previsionales resuelve conflictos entre Isapres y sus cotizantes. • Funciones Sancionadoras Amonestaciones y multas por incumplimiento de normativa o instrucciones.

27. Supervigilancia y control delFonasa • Funciones reguladoras, fiscalizadoras, sancionadoras y de resolución de conflictos. • En consecuencia, beneficiarios Fonasa pueden entablar reclamos en contra del Fondo ante Superintendencia.

28. Fiscalización de prestadorespúblicos y privados • Funciones fiscalizadoras: en materia de acreditación de prestadores institucionales • Función de Resolución de Reclamos: Resuelve reclamos en materia de acreditación y certificación de prestadores.

29. Creación de régimen de prestaciones garantizadas

30. Garantías Explícitas en Salud • Garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad • Conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud • Las elabora Minsal y se aprueban por Decreto Supremo • Obligatorias para FONASA e Isapres

31. Garantías Explícitas en Salud • Son constitutivas de derechos para los beneficiarios • Sucumplimientopodrá ser exigido por los beneficiarios

32. Las 4 Garantías Explícitas en Salud Acceso: Obligación de asegurar el otorgamiento de las prestaciones. Calidad: Las prestaciones las otorgan prestadores registrados Oportunidad: Plazo máximo de otorgamiento de la prestación. Protección Financiera El afiliado paga un 20% respecto de un arancel de referencia

33. Otorgamiento de las Garantías Explícitas • Acceso Beneficiarios FONASA Debenatenderse en los establecimientos asistenciales públicos que les corresponda

34. Otorgamiento de las Garantías Explícitas • Acceso Beneficiarios de Isapres • Deben atenderse en alguno de los prestadores de salud que determine la Isapre (Red).