1 / 70

Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares

Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares. Dr. Sergio Barroilhet Escuela de Psicología, Universidad de los Andes Mood Disorders Program, Tufts Univesity Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB). Enf . Maníaco-Depresiva vs . Tr. Bipolar/TDM.

langer
Download Presentation

Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Nudos críticos del diagnóstico y manejo de pacientes Bipolares Dr. Sergio Barroilhet Escuela de Psicología, Universidad de los Andes Mood Disorders Program, Tufts Univesity Sociedad Chilena de Trastornos Bipolares (SOCHITAB)

  2. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  3. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  4. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  5. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  6. Nudos críticos en el diagnóstico del T. Bipolar

  7. 4041 pacientes ambulatorios de ambos sexos de 18 a 75 años, • Diagnóstico DSM-IV de TDM (no psicótico) • HAM-D-17 inicial >14 puntos • Médico tratante determinó que el tratamiento ambulatorio con antidepresivos estaba indicado • Los criterios de exclusión: • Historia de EDM psicóticos • EQZ • T. Esquizoafectivo • TAB I, II o NOS

  8. 38% con al menos un síntoma maníaco en últimos 6 meses • 30% al menos un síntoma psicótico en la semana previa • 16,2% > 1 ST maníaco + 1 ST psicótico • 9% HF de TAB • Edad media de inicio de la depresión: 25.5 años • 52% > 3 EDM • 48%  2 o menos episodios R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60.

  9. STAR*D – “BipolaridadLantente” R Perlis et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Apr;68(4):351-60. • Bipolaridad latente (BL): • >3 episodios, • HF TAB, • Sxs maníacos, • Alta irritabilidad, • Edad de inicio temprara, • Sxs psicomotores, • Características atípicas • Con ATD: BL no predijo depresión resistente, pero los síntomas maníacos predijeron un aumento de las hospitalizaciones (OR 1.27 IC95%:1.00-1.61)

  10. Estudio “Bipolar Disorders: Improving Diagnosis, Guidance and Education” (BRIDGE) • N = 5635 >18 años de ambos sexos, cursando EDM clínico • Criterios de Exclusión: emergencias psiquiátricas o médicas, enfermedades médicas importantes • Criterios DSM-IV para TAB = 16.0% • Especificador de Bipolaridad = 31% • 3 o más sxs maníacos • Sin criterio de duración • Alteración marcada de la funcionalidad o cambio inequívoco del comportamiento TAB DSM-IV + TAB Especificador = 47% J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

  11. BRIDGE study El Especificador de Bipolaridad Manía inducida por ATD OR=9.5 HF de TAB  OR=3.8 > que con TAB según DSM (OR=2.2) Sxs maníacos inducido por ATD Muestra total  23.2% Grupo con Especificador  59.5% (RR = 2.62, IC: 2.47-2.79) 90.5% de la muestra recibieron ATD Recibieron EA 69% de los TAB DSM y 62% de los TAB Especificador J Angst et al, Arch Gen Psychiatry. 2011 Aug;68(8):791-8.

  12. ? Nusslock R, Frank E. Subthreshold bipolarity: diagnostic issues and challenges. Bipolar Disord. 2011 Nov-Dec;13(7-8):587-603. Hasta 40% de los EDM tiene algún grado de bipolardidadsubumbral

  13. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • Criterios para episodio maníaco, • Al criterio A: “un periodo distinto de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable” • Se ha agregado “incremento anormal y persistente de la actividad o energía”, que previamente incluía. • Episodios maníaco/hipomaníaco asociado a tratamiento ATD • Puede calificar como un episodio maníaco/hipomaníaco de trastorno bipolar, • Pero sxs deben persistir más allá del efecto fisiológico del tratamiento. • Trastorno bipolar no especificado (NOS) • Se cambia a “condiciones bipolar no especificado en otro lugar (NEC)”. • Tipos nuevos • TAB inducido por sustancias • TAB asociado con una condición médica general.

  14. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • Episodio mixto • Se elimina categoría de Episodio Mixto del DSM-IV • Se agrega especificador de “características mixtas” • Se agrega especificador de “malestar ansioso” (anxiousdistress) • Especificadores puede ser utilizado en episodios maníacos, hipomaníacos y depresivos.

  15. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • “…con características mixtas” • + 3 sxs de polaridad opuesta al episodio en curso • EDM+ 3/7 sxs M/h • Incluyen ánimo elevado o expansivo • Excluyen distractibilidad • M/h+ 3/6 sxs depresivos • Desánimo, • Anhedonia, • Retardo psicomotor (observado por otros) • Anergia, • Inutilidad o culpa, • Ideas de muerte o ideación, planificación o intento suicida

  16. Cambios en los Criterios de Trastorno Bipolar en el DSM-5 • “…con malestar ansioso” • + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo • Sentirse excitado o tenso • Sentirse inusualmente inquieto • Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones • Temor a que algo terrible pueda pasar • Sentir que podría perder el control

  17. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  18. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  19. Con características mixtas…. • Con malestar ansioso?

  20. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana Neurosis depresiva Depresión recurrente Depresión UP No-melancólica Formas Mixtas DSM-IV Depresión atípica Depresión reactiva Formas Mixtas No-DSM TAB I TAB II DSM-III-IV Trastorno Bipolar TDM Todos los caminos llevan a Roma: TDM es epidémico

  21. Enf. Maníaco-Depresivavs. Tr. Bipolar/TDM Enf. Maníaco-Depresiva Depresión Neurótica Melancolía Nosología Kraepeliniana TDM + Especificador Depresión UP No-melancólica Depresión recurrente Neurosis depresiva Depresión atípica Formas Mixtas+3 Depresión reactiva TAB NEC TAB I TAB II DSM-5 Trastorno Bipolar ??? TDM APROXIMACIÓN MIXTA CATEGORIAL-DIMENSIONAL

  22. Nudo Nro 1Sensibilidad y Especificidad de los CriteriosValidez del diagnóstico!!

  23. El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico

  24. El “fantasma” del DSM-5: el sobrediagnóstico “La definición del TDM con características mixtas es probable que sea controvertida, ya que incluye síntomas maníacos típicos (por ejemplo, ánimo elevado y grandiosidad) que han sido encontrados con poca frecuencia entre los pacientes con depresión mixta, mientras se ha excluido síntomas (tales como irritabilidad, agitación psicomotora y distractibilidad) que se reportan con frecuencia en la depresión mixta” (Maj, 2012) Maj M. Mixed states and rapid cycling: conceptual issues and options for ICD-11. World Psychiatry 2012;11 (Suppl. 1):65–68 Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. ActaPsychiatr Scand 2013: 1-13

  25. Nudo Nro 2Desconocimiento de la fenomenología de los EM

  26. Revisión de la literatura (2003-2013) • Sato T, Bottlender R, Schroter A, Moller HJ. Frequency of manic symptoms during a depressive episode and unipolar ‘depressive mixed state’ as bipolar spectrum. ActaPsychiatr Scand 2003;107:268-274. • Akiskal HS, Benazzi F. Family history validation of the bipolar nature of depressive mixed states. J Affect Disord 2003;73:113–122. • Sato T, Bottlender R, Sievers M, Schroter A, Kleindienst N, Moller HJ. Evaluating the inter-episode stability of depressive mixed states. J Affect Disord 2004;81:103–113. • Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Fiorillo A, Bartoli L. Agitated “unipolar” major depression: prevalence, phenomenology, and outcome. J Clin Psychiatry 2006;67:712–719. • Swann AC, Moeller FG, Steinberg JL, Schneider L, Barratt ES, Dougherty DM. Manic symptoms and impulsivity during bipolar depressive episodes. Bipolar Disord 2007;9:206–212. • Zimmermann P, Bruckl T, Nocon A et al. Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatry 2009;66: 1341–1352. • Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry 2009;166:173–181. • Fiedorowicz JG, Endicott J, Leon AC, Solomon DA, Keller MB, Coryell WH. Subthresholdhypomanic symptoms in progression from unipolar major depression to bipolar disorder. Am J Psychiatry 2011;168:40–48. • Angst J, Azorin JM, Bowden CL et al. Prevalence and characteristics of undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE study. Arch Gen Psychiatry 2011;68:791–798. • Perlis RH, Cusin C, Fava M. Proposed DSM-5 mixed features are associated with greater likelihood of remission in out-patients with major depressive disorder. Psychol Med 2012;15:1–7. • Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H et al. Prevalence and clinical significance of subsyndromal manic symptoms, including irritability and psychomotor agitation, during bipolar major depressive episodes. J Affect Disord 2012;138:440–448. • Pae CU, V€ohringer PA, Holtzman NS et al. Mixed depression: a study of its phenomenology and relation to treatment response. J Affect Disord 2012;136:1059–1061. • Benazzi F. Family history validation of a definition of mixed depression. Compr Psychiatry 2005;46:159–166. • Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord 2005;85:245–258. • Bertschy G, Gervasoni N, Favre S et al. Frequency of dysphoria and mixed states. Psychopathology 2008;41: 187–193. • Olgiati P, Serretti A, Colombo C. Retrospective analysis of psychomotor agitation, hypomanic symptoms, and suicidal ideation in unipolar depression. Depress Anxiety 2006;23:389–397. • Sato T, Bottlender R, Kleindienst N, M€oller HJ. Irritable psychomotor elation in depressed inpatients: a factor validation of mixed depression. J Affect Disord 2005;84:187–196. • Maj M, Pirozzi R, Magliano L, Bartoli L. Agitated depression in bipolar I disorder: prevalence, phenomenology, and outcome. Am J Psychiatry 2003;160:2134–2140. • La gran mayoría de los pacientes con depresión mixta muestran: • Agitación • Irritabilidad • Pensamiento acelerado/tumultoso • Insomnio Koukopoulos A, Sani G. DSM-5 criteria for depression with mixed features: a farewell to mixed depression. ActaPsychiatr Scand 2013: 1-13

  27. Depresión Mixta = Depresión Agitada Estado mixto NO SERÍA la simple combinación de síntomas maníacos y depresivos El concepto de agitación y excitación psicomotora es EL PUNTO CLAVE no definido en el DSM Pensar en SÍNTOMAS EXCITATORIOSa nivel de afectividad, pensamiento, conducta

  28. Depresión Mixta: criterios de Koukopoulos • MDE +3 de los siguientes síntomas • Tensión interna/agitación • Pensamiento acelerado o tumultuoso • Irritabilidad marcada o rabia sin provocación. • Ausencia de retardo • Hablador • Clara expresión de sufrimiento y/o descripción de episodios frecuentes de llanto. • Labilidad anímica y reactividad marcada • Insomnio de conciliación

  29. Depresión Ansiosa vs. Depresión Mixta • “…con malestar ansioso” • + 2/5 sxs durante último episodio maníaco, hipomaníaco o depresivo • Sentirse excitado o tenso • Sentirse inusualmente inquieto • Dificultades para concentrarse debido a las preocupaciones • Temor a que algo terrible pueda pasar • Sentir que podría perder el control Chi-Un Pae et al, J Affective Disorders, 136:1059-1061, 2012 Koukopoulos, A., 1999.. PsychiatrClin North Am 22, 547-564. • Rumiaciones ansiosas versus Fuga de ideas • Direccionalidad: centrípeto versus centrífugo • Cualidad de la Angustia • Paralizante versus movilizante o desesperante • Funciones cognitivas • Distractibilidad versus alteración en la concentración depresiva • No se enfoca, versus se enfoca pero no entiende • Síntomas somáticos • Complejo lucha o huida (sxs puntuales), versus malestar generalizado inespecífico e incomunicable • Períodos breves de excitación - aumento de la energía, aumento de la actividad (errática), hipersexualidad, de pocas horas a 1 día

  30. Nudos críticos en el diagnóstico • Primacía y pleomorfismo de los Estados Mixtos • Depresión pseudounipolar • Depresiones ansiosas • Depresiones irritabiles • Comorbilidad con TUS

  31. Nudos críticos en el tratamiento

  32. EN FASE AGUDA

  33. N = 1046 • 7-10 semanas • TAB I y II

More Related