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免疫性溶贫 Immune Hemolytic Anemia. 一、定义. 由于 RBC 表面有特异性抗体，损害 RBC 能量代谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫血。. 属 II 型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是 IgG 或 IgM） 作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血 吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨噬细胞的吞噬作用而破坏. 二、病因学分类. 同种免疫 自身免疫 药物免疫.
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一、定义 • 由于RBC表面有特异性抗体，损害RBC能量代谢和功能，使其存活期缩短进而破坏引起的贫血。
属II型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是IgG或IgM）作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血属II型过敏反应，是由于红细胞本身抗原与外来抗原（包括如药物等的半抗原）结合，与相应的抗体（大多是IgG或IgM）作用后，在有或无补体的参与下，引起红细胞的聚集和溶解而发生溶血 • 吸附有抗体的红细胞也可通过脾或肝内巨噬细胞的吞噬作用而破坏
二、病因学分类 • 同种免疫 • 自身免疫 • 药物免疫
自身免疫性溶血性贫血(AIHA)autoimmune hemolytic anemia • 人群中年发病率为1/8000，自婴儿至老年都可发病，多在40岁以上。 • 家族中类似发病者罕见。
一、自身抗体产生机理 1．抗原变异 • 外来抗原或半抗原（如药物、微生物等） 与红细胞膜作用，使其抗原性改变，或 暴露出隐蔽抗原，或使原来的半抗原变 为全抗原。
2．免疫细胞异常 • 免疫系统本身的改变极易改变抗体的性质。 • B细胞直接产生抗自身红细胞抗体。 • 辅助T细胞（Th）功能异常，可能由于T细 胞数量的改变或T细胞特定亚群的活化。
3. 交叉抗体学说 • 某些外来物质，如病毒、细菌的某些抗原可能与人红细胞膜抗原有共同或类似的抗原决定簇，机体产生的针对这些外来物质的抗体，同时与自身红细胞发生反应
4．机体免疫细胞失去识别能力 5．隔离抗原释放 6. 遗传因素：同一家族中数人患AIHA或类似自 身免疫病
二、自身抗体破坏红细胞机理 （1）自身抗体的分类 • 温抗体是IgG或IgG＋补体（C），或单独补体（C） • 冷凝集素是IgM • 冷溶血素是IgG
（2）温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系（2）温抗体IgG结合到红细胞膜上的数量与临床表现有密切关系 • 只有当每个红细胞膜结合的IgG量达到80～120个分子时，直接Coombs试验（抗人体球蛋白试验 Coombs’test）才呈现阳性反应 • 红细胞结合IgG的量是溶血严重程度的一个重要因素，它与红细胞寿命负相关而与网织红细胞正相关。
（3）冷凝集素IgM • 在低于32℃温度下与红细胞结合并激活补体，但多数停留在C3b阶段 • 少数经过经典反应最终形成攻膜复合物（C5b-9）破坏红细胞膜，导致隐性血管内溶血
（4）冷溶血素（又称双相溶血素，D-L抗体） • 属7SIgG • 在低于15℃下补体存在时与红细胞结合，温度升高至37℃时，在补体作用下发生血管内溶血
补体被激活的经典途径 抗原抗体复合物C5-9（红细胞膜 损坏溶解） C1 C1 C9 C2 C8 C4b2a C567 C4 C3 C3b C4b2a3b C7 C6 C5a C5b
三、造成溶血的场所 • 多数为血管外，仅补体攻击型为血管内。
四、筛选试验 (一)抗人球蛋白试验（Coombs` test） 1. 直接抗人球蛋白试验（DAGT） 测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察凝集否 37℃，15min
如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+）如病人RBC膜上有IgG型抗体或C3d抗体则出现凝集反应（+） • 抗人球蛋白试剂内有抗IgG抗体，抗C3d抗体（抗抗体） • 阳性反应条件：结合在RBC膜上自身抗体分子数过少致假阴性。
2. 间接（IAGT）： • 测游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）
（二）冷凝集素测定 • 应将受检血清对倍稀释10~12管（1:1024以上）再做冷凝集素测定。
正常值：<1:32 • 意义： >1:32见于冷凝集素综合征（>1:1000）、病毒感染（传单）（<1:1000）、淋巴瘤、CLL、疟疾、黑热病。
（三）冷热溶血试验 ( Donath-Landstainer ) 0~4ºC冰水 待测血清+正常人同型红细胞 新鲜豚鼠血清（补体） 30min 37ºC 2h 溶血，即D-L（+）
（四）酸溶血试验（Ham`s test） • 特异性高，是国内外公认的PNH确诊试验
蔗糖溶血试验 特异性敏感性均不如Ham`s，仅做筛选。 • 蛇毒因子溶血试验（复合蛇毒） 敏感性，灵敏度高于Ham`s，特异性不如Ham`s 。
五、应用 （一）自身免疫性溶贫(AIHA) 1.温抗体型（WAIHA） • 原发性多为女性，年龄不限 • 临床表现除溶血性贫血（血管外溶血为主）外，无特殊症状。半数有脾肿大，1／3有黄疸及肝大，伴BPC减少(Evans 综合征) • 继发性AIHA常伴有原发疾病的临床表现 • 继发于儿童病毒感染，传单、CLL、NHL、HD、CMV感染，HIV感染，SLE，类风关，硬皮病，甲状腺病，肿瘤（胸腺瘤，MM），低丙种球蛋白血症，溃结。
实验室特点： 网织红增加; 外周血多见球形RBC，幼红细胞; Coombs 直接试验（＋）抗IgG、C3（＋）为主， 间接试验可为阳性或阴性 脆性试验（＋），自身溶血试验（＋），且能 被ATP纠正。
诊断 • 近4月内无输血或特殊药物服用史，如直接Coombs试验阳性，结合临床表现和实验室检查，可考虑为温抗体自身免疫性溶血性贫血； • 如Coombs试验阴性，但临床表现较符合，肾上腺皮质激素或切脾有效，除外其他溶血贫血（特别是遗传性球形红细胞增多症），可诊断Coombs阴性的自身免疫性溶血性贫血。
2.冷抗体型 (1) 冷凝集素综合征（CAS/CAD） • 临床表现：以中老年患者为多，寒冷环境有耳廓、鼻尖、手指发绀，但一经加温即见消失。除贫血和黄疸外，其他体征很少。
外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿外周血中无红细胞畸形及大小不一，可有轻度高胆红素血症，反复发作者有含铁血黄素尿 • 冷凝集素测定，抗体几乎均为IgM型，4℃效价可高至1：1000甚至1：16000 • Coombs直接试验（＋）几乎均为C3型（抗IgM型/C3型） • 冷凝集素阳性效价较高，结合临床表现和其他实验室检查，可诊断为冷凝集素综合征
(2) 阵发性冷性血红蛋白尿（PCH） • 临床表现：遇冷后回到温暖环境发作血红蛋白尿 ，表现为寒冷发热（体温可高达40℃ ），全身无力及腰背痛。随后即有血红蛋白尿，多数持续几小时、偶有几天者 • 主要为血管内溶血
发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现发作时贫血严重，进展迅速，外周血液有红细胞大小不一及畸形，并有球形细胞、红细胞碎片及嗜碱性点彩细胞及幼红细胞出现 • 反复发作有含铁血黄素尿 • Coombs直接试验（＋）为C3型 • 有双相溶血素（Donath－Landsteiner抗体），冷热溶血试验（＋）（D-L test）
鉴别诊断 1．温抗体型自身免疫性溶血性贫血（1）球形红细胞增多症：部分病例外周血球形红细胞增多，而球形红细胞增多症患者为遗传性疾病，有家族遗传倾向，Coombs试验阴性；（2）同种免疫溶血性贫血和药物性免疫溶血性贫血：Coombs试验虽也呈阳性反应，但前者有输血史或是新生儿溶血病，经输血血清学检查可鉴别，后者有服药史，停药物一段时间即可恢复
2．冷凝集素综合征（CAS） • 雷诺症：本病与雷诺症均可见“手足紫绀”，但前者以遇冷部位为著，溶血相关症状较突出、后者多为对称性，有向心性和进行性加重的特点
（3）阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）注意与PNH、冷凝集素病、行军性血红蛋白尿相鉴别（3）阵发性冷性血红蛋白尿（PCH）注意与PNH、冷凝集素病、行军性血红蛋白尿相鉴别
