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Organisation des soins de support dans les réseaux

Organisation des soins de support dans les réseaux. J-F Ruys cadre IDE réseau Onco 94 Ouest. Genèse. Enquête médecins généralistes sur leurs besoins en cancérologie Volet 1: Isolement et manque de temps Lourdeur et complexité des soins Volet 2: Douleur et contrôle de symptômes

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Organisation des soins de support dans les réseaux

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Presentation Transcript

  1. Organisation des soins de support dans les réseaux J-F Ruys cadre IDE réseau Onco 94 Ouest

  2. Genèse Enquête médecins généralistes sur leurs besoins en cancérologie • Volet 1: • Isolement et manque de temps • Lourdeur et complexité des soins • Volet 2: • Douleur et contrôle de symptômes • Accompagnement en fin de vie • Volet 3: • Manque d’information sur les protocoles • Conduite à tenir sur les effets secondaires • Volet 4: • Contact avec un médecin référent hospitalier • Lien avec l’hôpital (carnet de liaison, téléphone, informatique) • Prise en charge de l’urgence

  3. Genèse Enquête infirmiers libéraux sur leurs besoins en cancérologie • Volet 1: • Isolement et manque de temps • Volet 2: • Transmission des informations insuffisantes • Volet 3: • Manque de formation sur • Contrôle des symptômes, douleur • Nutrition entérale • Accompagnement en fin de vie • Chimiothérapie

  4. Objectifs Onco 94 Ouest Améliorer la prise charge globale à domicile des personnes atteintes par une affection cancéreuse dans une approche pluridisciplinaire coordonnée et articulée autour du Médecin généraliste. Faciliter le parcours thérapeutique des personnes malades. Finalité du réseau : Créer et renforcer les liens Onco 94 Ouest n’est pas un service d’hospitalisation à domicile supplémentaire mais permet de coordonner les acteurs et l’ensemble des initiatives locales existantes.

  5. Objectifs opérationnels • Participer à l'amélioration des compétences des professionnels de ville (médecins traitants, IDE libéraux, …) • Etablissements de recommandations • Formations pluridisciplinaires • Evaluation des pratiques • Equipe mobile soins palliatifs et soins de support • Expertise auprès du médecin traitant • Appui à la coordination des soins en lien avec les IDE L et/ou HAD • Mise en place de : • Suivi nutritionnel • Prestations sociales • Suivi psychologique • Information malades et proches • Dossier Electronique Partagé en Oncologie : DEPO • Outil de transmission infos interne • Rubrique soins de support

  6. Équipe mobile soins de support et soins palliatifs(fonctionnement et missions) • Inclusion à la demande : • Du médecin généraliste • De l’infirmier libéral • De l'établissement de santé • Du malade et/ou des proches • Missions : • Évaluer des situations au domicile (Clinique, Matériel, Psychologique, sociale) • Assurer la continuité des soins • Coordonner • Former et accompagner

  7. EMSS (fonctionnement et missions) • Identification des problèmes (rappel)

  8. Identification du patient et du service requérant Intervenants « présents » classés selon la complexité de prise en charge Demande autres ressources hiérarchisation Identification du demandeur commentaires

  9. Organisation de l’équipe • Demande d’inclusion = Rédaction d’un dossier = Problématique(s) identifiée(s) • Staff = inclusion / non inclusion • Référent IDE • Hiérarchisation P1 P2 P3 • Évaluation (OAD), réponses, lien, actions, coordination …. • Dérogations tarifaires ou rémunération spécifique (psy).

  10. Formations • Soirées thématiques • IDEL • Groupe médecins généralistes et IDEL • Psychologues • Diététiciennes • Assistantes sociales

  11. Recommandations http://www.onco94.org Espace professionnel Guides pratiques

  12. En cours de réflexion

  13. Participation à l’amélioration des compétences Evaluation des Pratiques Professionnelles Demande d’agrément en cours : Médecins généraliste Une action : • Élaboration de protocoles de soins dans le domaine des soins de support et soins palliatifs  Un programme : • groupes d’analyse de pratiques sur les « contrôles de symptômes » Après l’élaboration et la diffusion des protocoles : Appropriation • analyser les pratiques des médecins généralistes sur les contrôles de symptômes. • améliorer leurs pratiques médicales.

  14. Dénutrition perte de poids • Utilisation du DEPO • Une constante = le poids • Détection perte de poids >= 5% • Actions = arbre décisionnel

  15. Conclusion Le réseau inter face entre la ville et l’hôpital offre un regard tiers qui lui permet de: • Proposer une prise en charge dans le respect du concept des soins de support • Contribuer à la promotion des soins de support en ville • D’être le garant de la qualité et de la continuité des soins

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