Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées

1. Diagnostic des infections nosocomiales neuro-méningées J. Mateo, P. Moine, D. Payen Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Lariboisière, Paris

2. Evènement rare • Peu de littérature • Beaucoup de « case report » • Progrès de la « neuro-réanimation »

3. Infections neuro-méningées nosocomiales : le cadre • Neurochirurgie • ORL • Orthopédie, chirurgie rachidienne • Infection péridurale • Anésthésie loco-régionale • Infiltration péri-rachidienne • Ponction lombaire

4. Le contexte • Infections du site opératoire • Infections sur matériel • Localisation secondaire !!!!

5. Epidémiologie

6. Epidémiologie • Etude multicentrique française (AM Korinek, Neurosurgery,1997) • Infections postopératoires : 2944 patients • 4 % (1,5 à 10,2%) • Méningites : 1,9 % • Données C-CLIN 1999-2000 : Infections du site opératoire • crâne et encéphale : n = 860 ; 3,72 % • Dérivation externe du LCR : n = 165 ; 6,06 % • Rachis sans précision : n = 3701; 1,43 % • Données NNIS 1992-2002 • Ventricular shunt : n = 3331 ; 4,17 % • Cranitomy : n = 3964 ; 0,91 % • Other nervous system : n = 2092 ; 1,53 %

7. En neuro-traumatologie • Fracture de la base avec fuite du LCR • « 10 % des cas » • CNS infection : 4 %

8. Physiopathologie • Méningites nosocomiales • Ouverture de la protection externe du SNC • BARRIERES hémato-encéphalique et hémato-méningées • Migration leucocytaire pendant la chirurgie • Faible capacité de migration, opsonisation, phagocytose et fixation du complément • Malgré tout l’incidence est rare ! • Circulation du LCR (résorption dans l’espace sous arachnoïdien et « expulsion » dans le sang

9. Pour les dérivations de LCR • Porte d’entrée des tissus sous-cutanés vers les ventricules • La bactérie adhère au matériel • Irrégularité des surfaces • « slime » extra-cellulaire • Le flux de LCR est anormal • Faible adhérence et phagocytose des leucocytes

10. Mauvaise sécurité immunologique relative !!!

11. 2 catégories • Méningites post-opératoires • Méningites ou ventriculites sur matériel

12. Facteurs prédisposant des méningites bactériennes post-neurochirurgicales APACHE III Age DVE Durée de DVE Fuite de LCR Nature de l’intervention Absence d’antibioprophylaxie Antibiothérapie préalable Fracture du crâne Valves de dérivation interne Antécédents de neurochirurgie datant de moins d’un mois* Réinterventions précoces Interventions itératives Geste en milieu septique (ouverture d’un sinus) Chirurgie en urgence Chirurgie > 4 heures Chirurgien

13. Enquête multicentrique : facteurs de risque • Procédures chirurgicales • Crâniotomie : 0,7 % • Tumeur : 6 %, Vasculaire 3 %, reconstruction 2 % • Ventriculostomie : 5,7 % • PIC : 0,7 % • Rachis : 0,1 % • CGS <10, Urgence, DVE, fuite postopératoire, réinterventions

14. La voie d’abord • Chirurgie contaminée et sale • Voie trans-orale • Voie trans-sinusale • La colonisation ou l’infection du patient • Portage • Infection urinaire, ORL

15. Diagnostic • La clinique • La fièvre : inflammation • trouble de la conscience, céphalée, raideur de la nuque • En fait la méningite est le diagnostic différentiel d’une fièvre en post-opératoire ou d’une baisse du niveau de vigilance

16. Diagnostic : dérivation du LCR • Signes systémiques d’infection : fièvre, GB • Signes locaux • Fuites • Point de ponction • Douleur locale • Dysfonction de la dérivation • Ventriculite/méningite • Douleur abdominale • Syndrome néphrotique • Endocardite

17. Méningites postopératoireLa ponction lombaire • « The definitive diagnostic procedure » • TDM avant, ponction ventriculaire si besoin • Prise de pression • Cellularité : compte/formule ; PNN/Lymphocytes • Biochimie • Bactériologie : direct + culture • Examen à répéter « 24 Heures »

18. Cellularité • N < 5 cell/mm3 • Hémorragique ; rapport 1GB/1000 GR • Seuil pathologique ? • > 100 Leucocytes avec 50 % PNN (Scand J Inf Dis 2001, Federico et al) • Elévation du nombre de GB et majorité de PNN > 50%

19. Ventriculostomy-related infectionCellularité • Réaction à corps étranger • Souvent hémorragique • > 11 leucocytes/mm3 avec > 50% PNN • Pas de valeur seuil • Parfois le seul signe (glycorachie normale et culture négative) • C’est l’évolution qui compte

20. Glycorachie • la glycorachie ne doit pas être inférieure à 40 % de la glycémie • Consommation locale (germes et GB/GR) • Levée de l’inhibition enzymatique de la glycolyse dans le LCR • Méningite post-opératoire : 80 % des patients avec < 40 % de la glycémie • Parfois seul élément diagnostique !

21. Bactériologie • Faible inoculum / contamination • Examen direct : négatif 70 % des cas • Valve interne : culture de la valve ou du cathéter, ponction directe de la valve ou du réservoir • Dérivation externe : 2 cultures positives au même germe à 24 H d’intervalle !

22. Protéinorachie • Non interprétable !! • Peut gêner l’examen direct !!! • Ces variations sont par contre fiables pour suivre l’évolution • DVE : normale en dehors de l’hémorragie

23. CAS CLINIQUE • ♂ de 38 ans, chordome • ADMIS pour deuxième temps d’exérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne • ATCD: amygdalectomie à l’age de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans • HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de l’épaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps d’exérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps d’exérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

24. Evolution: 27/01►Trachéotomie pour aggravation des troubles de la déglutition en postop. 28/01►PL: gluc. 0,6/8,5; prot. 3,75; H 2250, L 570(PN89%,L8%); examen direct et culture - mais fièvre et PBDP: pneumocoque claforan-fosfo(15j)+vanco 4/02 ►Evolution favorable de la méningite PL: gluc. 3,6/6,2, prot. 0,97; H 120, L 60 (PN10%,L83% ),examen direct et culture -

25. Pneumocoque ? Début du traitement

26. L 570 L 60

27. Principaux germes (%) Pneumocoque Méningocoque Listeria Staphylocoque Bacille à gram négatif Infection polymicrobienne 38 14 11 5 4 2 5 1 3 18 38 7 Principaux germes responsables des méningites bactériennes (Durand ML et al, NEJM 1993) Communautaires Nosocomiales

28. Les germes des méningites postopératoires Bacilles à gram négatifs (30%-35%) Entérobactéries E coli – K pneumoniae (19%-21%) Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Serratia marcescens Enterobacter cloacae Cocci gram positifs (60 – 65%) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Streptococcus pneumoniae Streptocoques Corynebacterium spp Propionibacterium acnes (8% - 10%) (50% - 55%)

29. Méningite aseptique ou chimique • Irritation méningées : sang, produit de dégradation du sang, réaction à corps étranger • Très fréquent chez l’enfant / fosse postérieure • Symptomatologie identique • Analyse du LCR : valeurs > méningites bactérienne • CULTURE NEGATIVE

30. Méningite aseptique ou chimique • Lactates (>4mmol/l VPP 0,96 VPN 0,94 étude rétrospective (Leib et al.,ICAAC, 97) • Ferritine, AA, CRP, LPS, cytokines • PCT plasmatique • Résultats variables en fonction du délai de prélèvement et peu spécifique d’une origine infectieuse de l’inflammation

31. Méningite aseptique ou chimique • The role of PCR in the diagnostic laboratory

32. Pts J post-op GB/mm3 Glycorachie/glyc. Prot 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 3 6 9 45 7 10 15 4 8 335 420 536 8600 1540 1850 1460 3550 400 190 0.22 0.15 0.43 NA 0.13 0.20 0.41 0.36 0.24 0.29 1.43 6.2 0.08 4.7 1.23 6.3 1.58 1.04 2.5 3.62 Méningites postopératoires aseptiques « chimiques » Caractéristiques du LCR lors de la suspicion diagnostique

33. Characterization of chemical meningitis after neurological surgery (Forgacs P et al., CID 2001)

34. Méningites sur valves de dérivation interne • - Méningites tardives (2 – 6 mois) • - Signes d’appel • Fièvre isolée • Signes cutanés sur le trajet de la valve ou du cathéter • Dysfonctionnement de la valve (signes d’hydrocéphalie) • Signes d’irritation péritonéale-endocardite droite-bactériémie • - Epidémiologie • Cocci gram positifs 70% - 80% • Staphylococcus spp 50% - 80% (Staphylocoques blancs ++) • Corynebacterium spp < 5% • Streptococcus spp • Bacilles à gram négatif < 20% • - Traitement associant: • Antibiothérapie parentérale • Ablation du matériel +++++

35. Ventriculostomy-related infections: A critical review of the literature (Lozier et al., Neurosurgery 2002)

36. Meningitis complicating use of external intraventricular shunt devices in Adult neurosurgical patients : a clinical review of 42 cases (Pintado et al., ICAAC, 2003) • Leucocytes > 10 GB/mm3 80 % • Protéines > 0,45 g/L 80 % • CSF glucose ratio < 40 % 20 % • Mortalité : 28 % • BGN : 40 % • CG+ : 21 %

37. The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) • N = 23O pts, Bactériologie du LCR tous les jours • DS positif : 2 cultures consécutives positives au même germe quelles que soient la clinique et la biochimie. • Durée du drainage : 6 jrs (2-47) • 23 pts (10%), DVE: 14/97, DLE: 9/25 • 1 DCD (0,4%-1/97)

38. The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) • Facteurs de risque indépendants • Durée du drainage • Fuite au point de ponction • Drain bouché • Gram + : 82,6 %; Gram - : 17,4 % • Moins de mortalité • Coût ?

39. The incidence of bacterial meningitis secondary to external cerebrospinal-fluid drainage (Schade et al., ICAAC, 2003) Gram + : 82,6 % Gram - : 17,4 %

40. COMPARTIMENTALISATIONDE L’INFECTION

41. CAS CLINIQUE • ♂ de 38 ans, chordome • ADMIS pour deuxième temps d’exérèse de chordome de la jonction cranio-rachidienne • ATCD: amygdalectomie à l’age de 7ans, ectopie testiculaire opérée il y a 6 ans • HDM: pendant les 2 dernières années, cervicalgie avec douleur de l’épaule Dte et limitation de la rotation cerv. épisodiques, seul signe permanent atrophie de la langue par atteinte du XII; diagnostic de chordome en octobre; en décembre (4/12), premier temps d’exérèse de la tumeur par voie latérale Dte, sans problème; en janvier (24/01), deuxième temps d’exérèse de la tumeur par voie transorale transpalatine et DLE

42. 11/02 ►PL de contrôle: gluc. 3,8/5,9, prot. 0,27; H 4, L 390 (PN0%, L97%), examen direct –, mais culture: Alcaligenes xylosoxidans, piperacilline (21j), déjà sous vanco (j 10/21) + Coli en DLE 16/02 ►ablation DLE 20/02 ►Evolution favorable de la méningite + Arthrodèse occipito-cerv. et DVE (encore sous vanco- piperacilline) PL: glc. 4,4/7, prot. 0,14; H 267, L12 (PN 50%, L 33%), examen direct et culture – +survenue d’une rhinorrhée

43. Alc. Xyl. Ablation DLE

45. 1/03►Pic fébrile (dernier j de piperacilline), PL: glc. 3/6,6 prot. 0,77; H9800, L 740 (PN52%, L48%); examen direct -, mais culture : Acinetobacter baumanii tienam (21j) + amiklin intraventriculaire 4/03 ►Ablation DVE+PL : glc. 2,4/6, prot. 0,85; H820, L 480 (PN70%, 11%); examen direct: levures, culture: Acinetobacter baumanii et Candida Albicans triflucan (30j) , sous tienam Levures présentes aussi aux prélèvements: anal, urines, cavité buccale et cicatrice 9/03 ►Comblement brèche meningée (paroi pharingée post.) sous tienam- triflucan 13/03 ►Evolution favorable méningite PL: glc. 2,9/5,3, prot. 0,94; H239, L 60 (PN12%, L86%); examen direct et culture –

47. Fermeture de la brèche Isolement C. alb. Isolement Ac. baum

48. 22/03 ►Décanulation 4/04 ► Patient quitte le service. Va bien Donc, pour résumé: Méningite Sans germe Méningite à Alc. Xyl. Méningite à acinetobacter, levures J1 J4 Op.1 DLE J30 Op.2 DVE J19-J24 Ablation DLE J 39- J42 - J47 -J49 Ablation Op. DVE ORL J70 J8-16 Claforan-Fosfo Tienam-Amiklin Vanco Triflucan Piperacilline

50. FUNGAL MENINGITIS:Etiologic agents • Candida Albicans: rare cases in adults (post-surgical), more frequent in premature infants, dangerous form of meninigitis • Criptococcus neoformans: most cases of fungal m. in adults, especially in immunodeficient patients • Histoplasma: very rare