ERİŞKİNLERDE KRONİK ÖKSÜRÜKLERE YAKLAŞIM

1. ERİŞKİNLERDE KRONİK ÖKSÜRÜKLERE YAKLAŞIM Uzm.Dr.Gülden BİLGİN Yard.Doç.Dr. Murat SEZER Göğüs Hastalıkları

2. Öksürük;akciğerleri aspirasyonlardan koruyan,fazla bronşiyal sekresyonun atılmasını sağlayan, kompleks fizyolojik bir reflekstir. İstemli ya da istemsiz olarak oluşabilir. Öksürük 3 haftadan daha kısa süreli olduğunda akut, 3 hafta veya daha uzun süreli olduğunda ( 8 hafta veya daha uzun) kronik olarak tanımlanır.

3. Öksürük Reseptörleri Afferent Yollar: Larinks, Trakea, Bronşlar N.Vagus Burun, paranazal sinüsler N.Trigeminus Farenks N.Glossofaringeus Plevra,mide,dışkulak yolu N.Vagus Perikard,diyafragma N.Frenikus İstemli Kontrol:Beyin Korteksi Refleks Kontrolü:Medulla Oblangatada bulunan merkez Efferent Yollar: Larinks, Trakea, Bronşlar N.Vagus Diyagrafma ve diğer solunum kasları Frenik ve spinal sinirler

4. Öksürüğün Oluş Mekanizması -Genellikle derin ve hızlı bir inspirasyonla başlar. -Glottis kapanır -Torasik – Abdominal eksp kaslar kasılarak akciğerlerde yüksek basınç oluşturur -Glottis aniden açılır -Yüksek intratorasik basınçla daralan havayollarından hava büyük bir hızla patlayıcı şekilde atılır -Mekanik öksürüklerde inspirasyon yoktur

5. Öyküde Araştırılması Gereken Noktalar 1-Öksürüğün akut mu, kronik mi olduğu? 2-Prodiktif (Balgamlı) mi? 3-Öksürüğün karakteri, 4-Öksürüğün günün saatleri ile ilişkisi, 5-Balgam varsa, nitelik ve niceliği, 6-Öksürüğe etki eden faktörler,diğer hastalıkları,kullandığı ilaçlar, 7-SİGARA ÖYKÜSÜ!!!!!!!!!!!!!!!!!!

6. Öksürüğe Yol Açan Stimuluslar -Mekanik -İnflamatuar -Kimyasal -Termal -Psikojenik

7. Sistematik Tanısal Yaklaşımla Olguların %88-100’ ünde öksürüğün nedeni saptanabilir. Bu hastaların %84-98’i başarı ile tedavi edilebilir.

8. Öksürüğün Komplikasyonları 1-Senkop: Kronik öksürüğü olan, orta yaşlı erkeklerde genellikle birkaç saniye sonra olur. Öksürük durunca hemen düzelir. Mekanizma: İntratorasik basıncın artması. Kardiak outputun azalması. Serebral hipoperfüzyon. 2-Pulmoner komplikasyonlar: Pulmoner interstisyel ödem Pnömomediastinum (genellikle astmalıçocuklarda) 3-Kardiovasküler komplikasyonlar: Venöz basıçta yükselme ile subkonjoktival,nazal ve anal venlerde yırtılmalar Vagal tonüste refleks artışına bağlı bradikardi,kalp bloğu görülebilir 4-Kas iskelet sistemi: Rektus abdominus kasında yırtılma,herni,abdominal duvarda hematom. Kosta kırıkları (Ençok lateral kenarda,aksiller çizgi bölgesinde.) 5-Diğer: İdrar inkontinansı,uykusuzluk,yorgunluk,iştahsızlık,başağrısı, kusma

9. Akut Öksürüğün Nedenleri Sık Görülen: Nadir Görülen: -Soğuk Algınlığı -Astım -Akut Bakteriyel Sinüzit -Pnömoni -Boğmaca -KKY -KOAH akut alevlenmeleri -Aspirasyon Sendromu -Allerjik rinit -Pulmoner Emboli -İrritan maddeler

10. Kronik Öksürük:Tek semptom olarak 3 haftadan fazla devam eden,AC grafisi normal,öksürüğü açıklayacak kronik solunum yolu hastalığı öyküsü olmayan kişilerdeki öksürüktür. Kronik öksürük; Sigara içen erkeklerin %30’u Sigara içen kadınların %25’i Sigara içmeyen bireylerde %14-23 Göğüs Hastalıkları Polikliniğine başvuruların %10-38’i

11. Erişkinde Kronik Öksürüğün En sık Nedenleri Patojenik Triad (%93,6): -Postnazal akıntı sendromu (PNAS) -Astım -Gastroözofageal reflü

12. PNAS’ ınMekanizması:Üst solunum yollarıda öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılması sonucu değişir. PNAS’ ın Nedenleri: -Sinüzit -Allerjik ve allerjik olmayan rinit -Vazomotor rinit -Postinfeksiyöz rinit -Çevresel irritanlar Yakınma:Boğazda akıntı,sıkça boğazın temizlenme gereksinimi. PNAS’ın Tanısı: Orofarenks muayenesinde mukoid veya mukopürülan sekresyonların ya da orofarenks mukozasında kaldırım taşı manzarasının görülmesidir. PNAS,çoğu seride kronik öksürüğün en sık nedenidir.

13. Belirgin bir neden olmaksızın iki haftadan uzun süren,özellikle kuru ve tekrarlayıcı öksürük varsa; 1-Viral nedenlere bağlı öksürük, 2-Öksürük varyant astma düşünülür.

14. Öksürük Varyant Astım Astımın sadece öksürükle seyreden özel bir tipidir. İlk kez 1970 yılında tanımlanmıştır. % 6.5 – 57 Kronik öksürük sebebidir. Dispne ve “wheezing” çoğunlukla öksürüğe eşlik etmez. Bir kısmında daha sonra klasik astım semptomları yerleşir. Mekanizma:Öksürük refleksini oluşturan duyu sinirlerinin inflamasyon ile uyarılmasıdır. Tipi:Özellikle geceleri daha belirgin olan ve egzersiz, soğuk hava, viral solunum yolu enfeksiyonlarıyla artar. FM,AC grafi,SFT normaldir,IgE nadiren yüksek. Kişisel veya ailevi atopi öyküsü yüksek. Klasik olarak dispne yok veya çok az. Öksürük antitussif,antibiyotik,antihistaminiklere yanıt vermez. Balgam genellikle yoktur veya inci tanesi şeklindedir.

15. Patogenez:Tam aydınlatılmamıştır.Öksürük ve bronkokonstriktif reflekslerin birbirlerini potansiyelize etmeleri (Özellikle büyük hava yollarında). Tanı:Bronş provokasyon testi (Metakolin veya egzersizle yapılır. Bronş hiperreaktivitesi ortaya çıkar).

16. Tedavi: 1-Beta2agonistler (Seyrek intermittan öksürüğü olan hastalarda). 2-İnhalersteroidler (6-8 hafta tam yanıt,haftada 3-4 kezden daha sık öksürüklerde). 3-Lökotrien reseptör antagonistleri. 4-Kısakür oral steroid tedavisi (30 mg/gün prednizolon,7-10 gün).Akut atakta semptomları kontrol.

17. Gastroözofageal Reflü (GÖR) GÖR:Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın,özofagusa geri kaçışıdır. % 10 – 21 Kronik öksürük sebebidir Mekanizma:Çeşitlidir.Mikro ve makroaspirasyonlar, daha sıklıkla özofagus distalinde öksürük refleksinin afferent yolunun uyarılmasıdır (Özofago bronşiyal refleksin uyarılması) Semptom:% 50 – 75 ’inde reflü semptomu yok. Diğerlerinde mide yanması, ekşime ve regürjitasyon Tanı:24 saatlik pH monitörizasyonu (Altın standart.Duyarlılığı %98-100 özgüllüğü %66 Tedavi:Proton pompa İnhibitörleri (Pantoprazol,esomeprazol,lansoprazol,omeprazol). H2 reseptör antagonisti (famotidin,ranitidin) . Prokinetik ilaçlar (Sisaprid,Metaklopramid). Özel diyet, kilo verme,yatakta başın yüksek tutulması,sık ve az yenilmesi,özellikle geceleri alt özofagus sfinkter basıncını azaltan gıdalardan sakınılması Tıbbi tedaviye yanıt oranı % 70 – 100 (Yaklaşık 1-3 Ay) Tıbbi tedavi yetersizse, cerrahi tedavi (Laparoskopik veya açık fundoplikasyon operasyonu) Tedavinin yanıtının değerlendirilmesinde Kapsaisin testi yararlı ve objektiftir

18. Nonasit GÖR Hastalığı Reflü tedavisi pozitif iken,pH monitörizasyon testi yalancı negatif veya öksürük sebebi alkalen reflü olursa bu ad verilir.

19. Larengofarengeal Reflü (LFR) Mide içeriğinin öğürme ve kusma olmaksızın üst özofageal sfinklerin üzerine geri kaçışıdır. GÖR’ ün daha ileri bir aşamasıdır. Kronik öksürük görülme oranı %67 dir. Ses kısıklığı,globusfarengeus,boğaz ağrısı-yanma diğer semptomlarıdır. Tanı:Ampirik tedaviye alınan cevap. 24 saatlik iki kanallı özofageal pH monitörizasyonu. Tedavi:Proton Pompa İnhibitörleri (En az 3 ay 2x1) Dirençli vakalarda antireflü cerrahi.

20. Kronik Öksürüğün Diğer Nedenleri -ACE İnhibitörü kullanımı -Kronik bronşit -Bronşektazi -Kistik fibrozis -Pulmoner fibrozis -Pnömokonyozlar -Kollajen vasküler ve granülomatöz hastalıklar -Sarkoidoz -Tbc -Akciğer Ca -İnfeksiyöz nedenler -İnterstisyel AC hastalığı -Sol ventrikül yetmezliği -Troid bozuklukları -Plevra ve perikard hastalıkları -Kord vokal, larenks ve trakea lezyonları,anormal uzun uvula -Yabancı cisim aspirasyonları -Pulmoner emboli -Kulak-Dışkulak yolu hastalıkları

21. ACE İnhibitörleri %0.2 – 33 Kronik Öksürük %0 – 3 Kronik Öksürük (Değişik serilerde) Mekanizma:Kesin değil. Başta bradikinin olmak üzere çeşitli inflamatuar ve proinflamatuar medyatör birikimi Tanı:İlaç kesildikten sonra öksürüğün kaybolması

22. Eozinofilik Bronşit Balgamda eozinofili Steroid tedaviye yanıt ile karakterizedir. Astımla ayırıcı tanısı: Normal spirometri Normal PEF değişkenliği Bronş aşırı duyarlılığı yoktur

23. Kronik Bronşit % 5 Kronik öksürük sebebidir Mekanizma:Başta sigara dumanı olmak üzere inhale irritanlar Bronşektazi % 4 Kronik öksürük sebebidir Mekanizma:Artmış sekresyon ve/veya klirens azalması

24. Postinfeksiyöz Kronik Öksürük %11-25 Kronik öksürük sebebidir. -Boğmaca -Mikoplazma infeksiyonları -Viral solunum yolu infeksiyonları Mekanizma:Oluşan hava yolu inflamasyonu Akciğer CA %2 ‘den daha az kronik öksürük sebebidir.Akciğer CA seyrinde %70-90 oranında öksürük görülür ve niteliği değişir. Psikojenik Öksürük Sık tekrarlar,patlayıcı tarzda ve gürültülüdür,uykuda kaybolur,alışkanlık öksürüğü de denir.Okulfobisi,dikkatçekme, depresyon gibi sorunların da belirtisi olabilir.Bütün nedenler ekarte edildikten sonra konulabilecek bir tanıdır.

25. ÖKSÜRÜK YAKINMASI İLE GELEN HASTA Hikaye-Fizik Muayene Kronik Akut Noninfeksiyöz İnfeksiyöz Akut Viral Enfeksiyon AKCİĞER FİLMİ ÇEKTİRİLİRÜST Solunum YoluMikoplazma Enfeksiyonu EnfeksiyonuBakteriyel Enfeksiyon Anormal Normal Akut Epiglottit KKY Kitle Pnömoni İntestiyel KBB MUAYENESİ Akciğer Hastalığı YAPTIRILIR Dış Kulak Yolu Patolojileri Rinit Normal Anormal Postnazal Akıntı Kronik Sünizit Ekarte Edilir Sünizit Gastroözofageal Reflü Ekarte Edilir Larengeal Lezyonlar SFT YAPTIRILIR Obstruktif Tip Bozukluk Restriktif Tip Bozukluk Mikst Tip Bozukluk Normal Kronik Bronşit “Occult” İnterstisyel Bronşiektazi Akciğer Hastalığı Kistik Fibrozis Astma ve Allerjik Öksürük BRONKOSKOPİ ÖNERİLİR Postbronşitik Sendrom Normal İrritatif Bronşit Pozitif Psikojenik “Occult” Trakeobronşial Neoplazmlar Öksürük Karsinoma Bronkolitiyazis Benign Obstüktif Olanlar Bronşiyal Striktür Dıştan Kompresyon Trioid Mediastinal Aort Aortik Arktaki Granülomatöz Osteoplastik Genişlemeleri Lenfoma Anevrizması Ek Dallanmalar Lenfadenopatiler Trakeopatiler

26. TEŞEKKÜRLER