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Secondo l’OMS, la depressione è la principale causa di disabilità in termini di YLD (anni vissuti con disabilità), e la quarta causa del carico di malattia globale in termini di DALY (attesa di vita corretta per disabilità) nel 2000. La proiezione per il 2020 è che essa raggiunga il secondo posto per il carico di malattia globale (DALY) calcolato per i due sessi e per tutte le età.
La depressione è divenuta coincidente con il disturbo depressivo maggiore, i cui criteri diagnostici sono quelli del Manuale Statistico Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM) dell’Associazione Psichiatrica Americana (APA). L’apparente epidemia della depressione descritta dall’OMS può quindi dipendere dalla natura di questi criteri diagnostici, che sono stati oggetto di estese critiche che si sono ripresentate con maggior forza in occasione della pubblicazione del DSM 5. E’ quindi possibile che vengano trattati con antidepressivi grandi numeri di persone che stanno vivendo l’adattamento ad eventi di vita con emozioni «normali» e che non soffrono di un disturbo mentale, per il cui trattamento i farmaci antidepressivi sono stati autorizzati alla messa in commercio.
Thomas Insel, Direttore del NIMH del NIH, si sta dimostrando un serio critico dei correnti criteri diagnostici, e dei correnti protocolli per i trials clinici degli psicofarmaci. Lo studio STAR*D finanziato dal NIMH sull’efficacia clinica degli antidepressivi in un contesto reale ha fornito risultati sconfortanti, dimostrando allo stesso tempo l’efficacia della psicoterapia. Gli antidepressivi non sono più blockbusters, e bigpharma si è allontanata dallo sviluppo di farmaci del SNC. NIMH ha recentemente adottato la politica di finanziare sola trials clinici con protocolli di terapia realistici, ed includenti l’identificazione e validazione di biomarkers e targets farmacologici.
Un trend attuale in costante crescita è quello di spostare l’attenzione dalla cura del singolo paziente, al trattamento di popolazioni sempre più estese, sulla base di criteri diagnostici sempre più inclusivi con soglia di intervento sempre più bassa. Esempi di ciò sono i criteri diagnostici e di trattamento dell’ipertensione, delle dislipidemie, dell’osteoporosi. Negli Stati Uniti in particolare, ed anche in Europa, appare in atto una vera e propria epidemia di malattie mentali e del loro trattamento con farmaci psicotropi, che si estendono anche a fasce di età pediatrica. Appare quindi importante de-medicalizzare (e de-psichiatrizzare) la diagnosi e terapia di quanto non è un reale problema di malattia.
L’uso di antidepressivi per depressione ed ansietà lieve o moderata è «inappropriato»: • per la loro efficacia limitata e non diversa da placebo • per i loro effetti avversi non giustificati dalla limitata o assente azione terapeutica • Gli effetti avversi degli antidepressivi sono sottovalutati, particolarmente: • l’aumento del rischio suicidario nei soggetti più giovani • il calo della libido maschile • il rischio di sanguinamenti • la «discontinuationsyndrome» • Numerosi interventi, dalla psicoterapia alla biblioterapia, alternativi alla prescrizione di antidepressivi, sono dimostrati essere efficaci almeno quanto la farmacoterapia, senza effetti avversi.
Il NHS Inglese sta realizzando il programma IAPT (Improving Access to Psychotherapy), identificando strutture e formando operatori per mettere in atto le linee guida del NICE: i risultati iniziali ottenuti con la psicoterapia a basso impatto è decisamente positiva. E’ in corso in GB la valutazione di quale sia il minimo intervento iniziale di supporto e psico-educazione efficace, in maniera da poter agevolmente estendere in numero delle persone prese in carico, anche grazie all’uso del telefono e di internet (CCBT). A Trieste sta iniziando uno studio di fattibilità, in cui alcuni MMG convenzionati offrono ai loro pazienti il supporto e psico-educazione fornito da psicologi in alternativa alla prescrizione di farmaci antidepressivi.
David Healy nella prima lecture ha illustrato i limiti delle modalità con le quali sono stati messi in commercio i farmaci antidepressivi di corrente prescrizione, e quanto la loro efficacia e sicurezza sia in molti casi dubbia. David Richards nella seconda lectureha illustrato le linee guida del NICE, ed il programma IAPT in GB. Andrea Gardini e Gianfranco Domenighetti illustreranno la loro visione anche in una prospettiva Slow Medicine.
