Psicofarmacologia

1. Psicofarmacologia L’elleboro, la mandragora, l’oppio, gli estratti di rauwolfia serpentina sono i progenitori dei moderni psicofarmaci cioè scomposti attivi sul sistema nervoso centrale . Fra quelli di uso più comune ricordiamo: ipnotici e ansiolitici antipsicotici antidepressivi stabilizzatori dell’umore In realtà molti altri farmaci sono attivi sul sistema nervoso centrale come per esempio i farmaci stimolanti del sistema nervoso centrale e quelli per il disturbo da deficit d’attenzione e iperattività, i farmaci anti-obesità, quelli per la nausea e le vertigini, gli analgesici, gli antiepilettici, i farmaci per il parkinsonismo , quelli per la tossicodipendenza e la demenza. La moderna psicofarmacologia clinica è nata tra il 1949 (scoperta degli effetti terapeutici dei sali di litio nella mania a opera di Cade) e il 1959 (sintesi dell’aloperidolo ad opera di Karl Bach Jensen). L’introduzione degli psicofarmaci ha mutato la prognosi di molte affezioni psichiatriche e ha consentito a molti pazienti di mantenere un’attività lavorativa , i legami familiari e sociali e di accedere alle strutture sanitarie ospedaliere e territoriali modificando in larga misura i pregiudizi sulla loro incurabilità. Va detto però che gli psicofarmaci esplicano un’azione prevalentemente sintomatica, producono effetti collaterali, hanno rischi relativi al loro uso improprio e sono più efficaci se accompagnati da psicoterapie

2. Ipnotici (benzodiazepinici e non) • La maggior parte dei farmaci ansiolitici induce il sonno se sono somministrati la sera e provocano sedazione se vengono assunti di giorno. La prescrizione di questi farmaci è diffusa, ma il loro utilizzo porta allo sviluppo di dipendenza (fisica e psicologica) e tolleranza.Ciò può rendere difficile la sospensione del trattamento, in particolare se il paziente assume tali farmaci per alcune settimane. • Ipnotici e ansiolitici dovrebbero essere usati solo per trattamenti brevi per alleviare condizioni patologiche acute dopo averne stabilito le cause. • Le benzodiazepine sono i farmaci ad attività ansiolitica e ipnotica più utilizzati; agiscono a livello dei recettori benzodiazepinici associati ai recettori dell’acido gamma – amminobutirrico (GABA). • Avvertenze del Committee on Safety of Medicines: • le benzodiazepine sono indicate per il trattamento a breve termine ( solo 2 o 4 settimane) dell’ansia grave, disabilitante o che provoca nell’individuo un’angoscia inaccettabile, che si manifesta da sola o associata a disturbi psicosomatici, organici o psichiatrici di breve durata • l’utilizzo di benzodiazepine nel trattamento a breve termine di un’ansia lieve è inappropriato e non consigliabile. • Le benzodiazepine devono essere impiegate nel trattamento dell’insonnia solo se grave, disabilitante o associata ad estremo disagio.

3. Effetti paradossi • In pazienti che assumono benzodiazepine può riscontrarsi un aumento paradosso dell’ostilità e dell’aggressività. Gli effetti spaziano da logorrea ed eccitazione ad atti aggressivi ed antisociali. L’aggiustamento della dose (incremento o riduzione) di solito attenua gli impulsi. • Altri effetti paradossi sono costituiti da ansia e disturbi percettivi. • Un aumento dell’ostilità e dell’aggressività dopo assunzione di barbiturici e alcol è in genere indicativo di intossicazione.

4. Guida Ipnotici e ansiolitici possono alterare la capacità di giudizio e incrementare i tempi di reazione, compromettendo così la capacità di guidare o di usare macchinari, potenziano inoltre gli effetti dell’alcol. Gli effetti postumi di una dose assunta la sera possono alterare l’abilità di guida il giorno successivo

5. Dipendenza e sospensione • La sospensione di una benzodiazepina dovrebbe essere graduale, poiché una interruzione improvvisa della somministrazione può causare confusione, psicosi tossica, convulsioni, oppure una condizione simile al delirium tremens. • La sindrome da astinenza da benzodiazepine può svilupparsi anche tre settimane dopo la sospensione di una molecola a lunga durata d’azione, ma può verificarsi entro poche ore nel caso di una molecola a breve durata d’azione. E’ caratterizzata da insonnia , ansia, perdita di appetito e di peso corporeo, tremore, sudorazione, tinnito e disturbi percettivi. Questi sintomipossono essere simili a quelli lamentati dal paziente all’inizio del trattamento e incoraggiare ulteriori prescrizioni; alcuni sintomi possono continuare per settimane o mesi dopo la sospensione del trattamento. La dose quotidiana di una benzodiazepina può essere ridotta scalando un ottavo del totale ( come minimo un decimo della dose, come massimo un quarto)ogni 15 giorni.

6. Bambini Non c’è motivo di prescrivere ipnotici ai bambini, eccetto che per uso occasionale nel terrore notturno e nel sonnambulismo

7. Anziani Gli ipnotici dovrebbero essere evitati negli anziani , che rischiano di sviluppare atassia e confusione, con maggiore pericolo di cadute e di fratture. Prima di prescrivere un ipnotico bisognerebbe stabilire la causa dell’insonnia e, quando possibile, trattare i fattori che l’hanno provocata: 1-alcuni pazienti hanno aspettative di sonno poco realistiche 2-alcuni pazienti sottostimano il loro consumo di alcol , spesso causa d’insonnia 3-riposi diurni 3-presenza occasionale di rumore, cambiamento nei turni di lavoro o fuso orario 4-disagio emotivo 5-malattie fisiche gravi (dolore ,prurito,dispnea) 6-dipendenza secondaria a assunzioni scorrette 7-ansia 8-depressione Controindicazioni: insufficienza respiratoria, insufficienza epatica, miastenia grave,gravidanza e allattamento

8. a.Benzodiazepine usate come ipnotici • nitrazepam (mogadon) • flurazepam (dalmadorm, felison, flunox, valdorm, remdue) • lormetazepam(minias) • temazepam (normison) b.Ipnotici non benzodiazepinici , ma che agiscono sugli stessi recettori delle benzodiazepine • zaleplon (sonata) • zolpidem tartrato(stilnox e nottem) • zopiclone

9. ansiolitici • Gli ansiolitici benzodiazepinici possono essere efficaci nell’alleviare gli stati d’ansia. Sebbene si tenda a prescrivere questi farmaci quasi a chiunque presenti sintomi legati a stress, infelicità o malattie fisiche minori, il loro uso è ingiustificato in molte situazioni. Per un trattamento ansiolitico si dovrebbe usare la dose più bassa per il tempo più breve possibile. La dipendenza si sviluppa facilmente nei pazienti con anamnesi di abuso di alcol o droghe e nei pazienti con marcati disturbi della personalità. Gli ansiolitici, in particolare sono stati definiti “tranquillanti minori”.Il termine è ingannevole non solo perché questi farmaci differiscono significativamente dagli antipsicotici (“tranquillanti maggiori”), ma anche perché il loro uso è ben lungi dall’essere innocuo. • Antipsicotici a basse dosi vengono talvolta utilizzati anche nell’ansia grave o nei pazienti anziani. • Alcuni antidepressivi sono autorizzati per l’uso nell’ansia e nei disturbi correlati.

10. Diazepam (ansiolin, diazepam, noan, tranquirit, valium,vatran) • Attenzione!!! Quando viene somministrato per via endovenosa devono essere disponibili attrezzature per contrastare la depressione respiratoria con la ventilazione meccanica e l’osservazione deve essere stretta e costante. • Alprazolam (frontal, xanax) • Bromazepam (lexotan) • Clordiazepossido(librium) • Clobazam(frisium) • Delorazepam (en) • Lorazepam (control, tavor, lorans) • Oxazepam(serpax)

11. Antipsicotici

12. I farmaci antipsicotici sono conosciuti anche come “neurolettici” e (in modo improprio) come “tranquillanti maggiori”. Di solito tranquillizzano senza alterare la coscienza e senza causare eccitamento paradosso, ma non devono essere considerati alla stregua di tranquillanti. • Nel breve termine , essi sono impiegati per calmare i pazienti qualsiasi sia la psicopatologia che ha scatenato la crisi e che può essere la schizofrenia, un danno cerebrale, la mania, un delirium su base tossica o una depressione agitata. • I farmaci antipsicotici mitigano i sintomi psicotici floridi come il disturbo del pensiero, le allucinazioni e i deliri e prevengono le ricadute. • Si ritiene che gli antipsicotici agiscano interferendo con la trasmissione dopaminergica cerebrale, bloccando i recettori D2 della dopamina,ma influenzano anche i recettori colinergici, alfa adrenergici, istaminergici e serotoninergici

13. Antipsicotici tipici: 1-Derivati delle fenotiazine Promazina (Talofen) Clorpromazina (Largactil) Levopromazina (Nozinan) Prometazina (Fargan) Tioridazina (Melleril) Flufenazina (Anatensol , Moditen depot)1

14. 2)Butirrofenoni Aloperidolo (Serenase, Haldol) 3) Dibenzodiazepine Clotiapina (Entumin) 4) Benzamidi Sulpiride (Dobren)

15. ANTIPSICOTICI TRADIZIONALI O “TIPICI” • Efficacia sui sintomi positivi • Non efficaci sui sintomi negativi, cognitivi e depressivi • Elevati rischi di effetti collaterali, talora gravi e persistenti • Effetti extrapiramidali (EPS) • Elevata incidenza (5%) e prevalenza (20%) di discinesia tardiva (DT) • Effetti secondari a iperprolattinemia (IPERPRL) (60-95%)

16. ANTIPSICOTICI TIPICI: DISTURBI DA IPER-PROLATTINEMIA NELLA DONNA: • amenorrea, dismenorrea, galattorrea, metrorragia NELL’UOMO: • galattorrea, ginecomastia, impotenza IN ENTRAMBI I SESSI: • riduzione libido, anorgasmia, aumento rischio osteoporosi

17. ANTIPSICOTICI TIPICI: EPS(I) • ACATISIA • Sintomi motori: dondolamento, incapacità a stare fermo • Sintomi psichici: ansia, tensione, disforia, irritabilità • DISTONIA • Sintomi motori: contrazioni toniche involontarie, talora dolorose • Sintomi psichici: ansia, paura e crisi di panico

18. Effetti collaterali degli antipsicotici ANTIPSICOTICI TIPICI: EPS (II) • PARKINSONISMO • Sintomi motori: tremore, rigidità, bradicinesia, amimia,ecc. • Sintomi psichici: indifferenza emozionale, apatia, alterazioni cognitive • DISCINESIA TARDIVA • Sintomi motori: movimenti involontari ipercinetici (rabbit syndrome e altro) • Sintomi psichici: alterazioni cognitive, grave disagio soggettivo

19. Sindrome Maligna da Neurolettici Disturbi SNA Aumento di peso Soglia convulsivante più bassa Disturbi cardiaci Fotosensibilizzazione Effetti collaterali degli antipsicotici ANTIPSICOTICI TIPICI: ALTRI EFFETTI COLLATERALI

20. Sindrome maligna da neurolettici : è caratterizzata da ipertermia,fluttuazioni del livello di coscienza,rigidità muscolare e disfunzioni del sistema nervoso autonomo con pallore, tachicardia, instabilità della pressione arteriosa, sudorazione e incontinenza urinaria. E’ un effetto raro ma potenzialmente fatale. E’ essenziale la terapia farmacologia in quanto non esiste un trattamento di efficacia provata. La sindrome , che di solito ha una durata di 6-7 giorni dopo la sospensione del farmaco, può essere anche più lunga qualora sia stata utilizzata una preparazione depot

21. Antipsicotici atipici: • Amisulpiride (Solian) • Aripiprazolo (Abilify) • Clozapina (Leponex) • Olanzapina (Zyprexa) • Quetiapina (Seroquel) • Risperidone (Risperdal)

22. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI” • Atipici nel meccanismo di azione…. • Minore affinità per i recettori D2 del sistema nigrostriale e tuberoinfundibolare • Maggiore affinità per i recettori D2 del sistema mesocorticale e mesolimbico • Maggiore affinità per i recettori 5-HT2 • Affinità per alcuni recettori Ach e per alcuni recettori del Glu

23. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI” • ….e negli effetti sul paziente • Efficacia sui sintomi positivi, negativi, depressivi e cognitivi • Ridotta o quasi nulla incidenza di EPS • Ridotta o quasi nulla incidenza di effetti da IPERPRL • Migliore performance psicomotoria e cognitiva • Migliore vissuto soggettivo rispetto al farmaco • Migliore adesione alla terapia

24. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”: • netta riduzione delle interruzioni in terapia • migliore prevenzione delle ricadute • migliore qualità di vita del paziente • partecipazione più attiva ai programmi terapeutico - riabilitativi necessari per una moderna pratica psichiatrica

25. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”: CLOZAPINA: Effetti collaterali • Sedazione • Tachicardia • Ipotensione ortostatica • Scialorrea • Aumento ponderale • Convulsioni • Grave agranulocitosi (protocollo controllo emocromo)

26. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”: OLANZAPINA: Effetti collaterali • Sedazione • Lievi effetti anticolinergici • Aumento ponderale

27. ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI: RISPERIDONE: Effetti collaterali • Cefalea • Insonnia • Agitazione • Iperprolattinemia • Aumento ponderale • Aumento del rischio di accidenti cerebrovascolari nell’anziano

28. Effetti collaterali degli antipsicotici ANTIPSICOTICI DI NUOVA GENERAZIONE O “ATIPICI”: QUETIAPINA: Effetti collaterali • Sedazione • Sonnolenza (utile titolazione ) • Aumento ponderale (minore degli altri)

29. Neurolettici iniettivi depot Gli antipsicotici depot sono somministrati per via intramuscolare profonda a intervalli di 1-4 settimane I più utilizzati sono: Flufenazina decanoato (Moditen Depot) Aloperidolo decanoato (Haldol Decanoas) Risperidone (Risperdal RP) Zuclopentixolo decanoato (Clopixol)

30. Antidepressivi

31. 1) Inibitori della ossidazione delle monoamine (anti-MAO):non in commercio in Italia 2) Inibitori della ricaptazione delle monoamine • Triciclici (non selettivi, prevalentemente noradrenergici) : amitriptilina (Laroxyl) imipramina (Tofranil) (non selettivi, prevalentemente serotoninergici) .. clorimipramina (Anafranil) • Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) : citalopram (Elopram, Seropram) fluoxetina ( Prozac) fluvoxamina ( Dumirox, Fevarin, Maveral) paroxetina ( Sereupin, Seroxat) sertralina ( Zoloft). c)Inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina : venflaxina (Efexor),duloxetina (Xeristar) d)Inibitori della ricaptazione della noradrenalina (NARI): reboxetina (Davedax, Edronax) e)Serotoninergici specifici e noradrenergici (NaSSA) mirtazapina (Remeron) 3) Ad azione atipica prevalentemente noradrenergica : mianserina (Lantanon) 4) Ad azione atipica prevalentemente serotoninergica : trazodone (Trittico) 5) Neurolettici antidepressivi (Benzamidi) : amisulpiride (Deniban), levosulpiride (Levopraid), sulpiride (Championil, Dobren, Equilid) 6) Altri antidepressivi : s-adenosil-metionina (Samyr), hypericum perforatum (Nervaxon)

32. Effetti collaterali dei triciclici • FREQUENTI : Effetti anticolinergici, ipotensione ortostatica, sonnolenza, aumento del peso , tachicardia, sindrome eccitativa • OCCASIONALI : Agitazione, insonnia, ipomania, tremore, blocco di conduzione cardiaca, anormalità ecg, rash cutanei, sudorazione eccessiva, confusione, anorsgasmia, aumento delle carie dentarie • RARI : Tossicità epatica, crisi epilettiche, neuropatie periferiche, gravi effetti cardiovascolari ( nei cardiopatici), fotosensibilità, blocco della parola, sindrome da sospensione, nausea, effetti extrapiramidali, delirium.

33. Effetti collaterali degli SSRI • FREQUENTI : nausea, insonnia, ansia ed eccitazione, sonnolenza, cefalea, diminuzione del peso corporeo • OCCASIONALI : Diarrea, tremore, anorgasmia ed orgasmo ritardato • RARI : Reazioni extrapiramidali, bradicardia con sincope, iponatriemia

34. Stabilizzatori dell’umore

35. 1) litio carbonato (Carbolithium) 2) carbamazepina (Tegretol) 3) valproato di sodio (Depakin), valproato di magnesio (Depamag), valpromide (Depamide) 4) gabapentin ( Aclonium, Neurontin).

36. Effetti collaterali della litioterapia • FREQUENTI: Sete, poliuria, fine tremore alle mani, aumento del peso corporeo, affaticamento, sapore metallico in bocca, nausea, modesta diarrea, edema, scarsa concentrazione, problemi di memoria • OCCASIONALI : Gozzo, ipotiroidismo, diabete insipido, vomito, diarrea, follicoliti, induzione o esacerbazione di acne o psoriasi • RARI : Sindrome del seno cardiaco malato, perdita dei capelli, ipertiroidismo, esoftalmo, ipoglicemia, progressiva riduzione della funzione glomerulare renale, fenomeni di Reynaud • A concentrazioni tossiche (superiori a 1.5-2 meQ/L) : Confusione letargia o agitazione, tremore grossolano alle mani, atassia, disartria, nistagmo, debolezza muscolare, vomito, diarrea, visione indistinta, stupor, coma, convulsioni

37. Effetti collaterali della carbamazepina • Sedazione • Nausea • Visione offuscata • Rash cutanei • Discrasie ematiche • Iponatremia

38. Effetti collaterali dell’acido valproico • Disturbi gastrointestinali • Tremore • Perdita di capelli • Aumento di peso • Discrasie ematiche (benigne)