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ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA. WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del Rischio Cardiovascolare. Pressione Arteriosa (mm Hg). Grado 1. Grado 2. Grado 3. Ipertensione lieve. Ipertensione moderata. Ipertensione grave.

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ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

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  1. ELEVAZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA D’URGENZA

  2. WHO-ISH Guidelines for Management of Hypertension: Stratificazione del Rischio Cardiovascolare Pressione Arteriosa (mm Hg) Grado 1 Grado 2 Grado 3 Ipertensione lieve Ipertensione moderata Ipertensione grave PAS 140–159 o PAD 90-99 PAS 160–179 o PAD 100-109 PAS ³ 180 o PAD ³ 110 Altri fattori di rischio e storia clinica Rischio basso < 15% * Rischio medio 15-20%* I Nessun altro fattore di rischio Rischio elevato 20-30%* Rischio molto elevato > 30%* II 1-2 fattori di rischio Rischio medio Rischio medio III 3 o più fattori di rischio o danno d’organo o diabete Rischio molto elevato Rischio elevato Rischio elevato IV Condizioni cliniche concomitanti Rischio molto elevato Rischio molto elevato Rischio molto elevato

  3. Obiettivi pressori della terapia antiipertensiva WHO-ISH 1999 WHO-ISH 1999

  4. Urgenze / emergenze nell’Ipertensione • Chi trattare? • Chi trattare aggressivamente? • Chi ospedalizzare?

  5. Pazienti con elevazione pressoria • Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria • Ipertesi con PA mal controllata • Urgenze ipertensive • Emergenze ipertensive

  6. Pazienti con elevazione pressoria • Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria • Ipertesi con PA mal controllata • Urgenze ipertensive • Emergenze ipertensive

  7. Elevazione pressoria da cause non cv • Assenza di sintomi o segni di danno agli organi bersaglio • L’elevazione puo’ essere causata da : • Ipossia • Dolore • Distensione vescicale • Ansia • Farmaci

  8. Pazienti con elevazione pressoria • Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria • Ipertesi con PA mal controllata • Urgenze ipertensive • Emergenze ipertensive

  9. Ipertesi con PA mal controllata Caratteristiche generali • Assenza di pericolo immediato • PA elevata (SBP/DBP >200/120) ma non associata a segni o sintomi di impegno d’organo • Stress ed ansia ridotti • Di solito da interruzione di terapia cronica

  10. Ipertesi con PA mal controllata Cosa fare ? • Riprendere la terapia orale con eventuali aggiustamenti • Verificare l’efficacia nelle ore successive • Se la PA si riduce (>10%) : OK • In assenza di risposta proporre l’ospedalizzazione

  11. Ipertesi con PA mal controllata opzioni terapeutiche • Farmaci per os relativamente rapidi: • Diuretici dell’ansa (furosemide) • ß-bloccanti • -ß bloccanti (labetalolo, carvedilolo) • ACE-inhibitori (captopril) • Calcio antagonisti (diidropiridinici) • Evitare farmaci troppo rapidi: • nifedipina s.l.

  12. USE OF SUBLINGUAL NIFEDIPINE • “As an instant success medical procedure that can be done in any office, the application of nifedipine capsules sublingually may impress the patient and provide some self-gratification to the physician” • “The success in correcting the numbers merely represent blood pressure cosmetics and has never been shown to benefit the patient.” • “….an asymptomatic patient without target organ disease who presents with excessive blood pressure values is more often a pseudoemergency in whom precipitous lowering of arterial BP is unnecessaryand often contraindicated.” Grossmann E, Messerli F et al, 1996

  13. Pazienti con elevazione pressoria • Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria • Ipertesi con PA mal controllata • Urgenze ipertensive • Emergenze ipertensive

  14. URGENZE IPERTENSIVE Situazione di marcata elevazione pressoria senza sintomi severi o segni di danno d’organo progressivo in cui si deve ridurre la pressione arteriosa nel termine di ore spesso con soli agenti orali

  15. URGENZE IPERTENSIVE -1 • Ipertensione accelerata o maligna • Ustioni estese • Glomerulonefrite acuta • Crisi sclerodermica • Vasculite acuta sistemica • Ipertensione in chirurgia: • Ipertensione in pazienti che richiedono chirurgia immediata • Ipertensione post-operatoria • Ipertensione post-trapianto di rene

  16. URGENZE IPERTENSIVE -2 • Epistassi arteriolare severa • Rimbalzo pressorio post-sospensione di farmaci • Ipertensione da farmaci: • Overdose con simpaticomimetici • Crisi ipertensiva da metoclopramide • Ipertensione episodica e severa associata con danno midollare, sindrome dell’iperreflessia autonomica

  17. URGENZE IPERTENSIVE terapia principi generali • Ridurre lentamente la PA entro le 24 h • Preferibile l’impiego di farmaci per os • Evitare riduzioni rapide ed imprevedibili della PA (nifedipina s.l.) • L’aggressività dell’intervento non è determinata dai valori pressori (l’ipertensione senza deterioramento d’organo non richiede terapia e.v.)

  18. URGENZE IPERTENSIVEagenti orali

  19. Pazienti con elevazione pressoria • Soggetti con cause non cv di elevazione pressoria • Ipertesi con PA mal controllata • Urgenze ipertensive • Emergenze ipertensive

  20. EMERGENZA IPERTENSIVA Situazione che richiede una immediata riduzione della PA, di solito con agenti parenterali, a ragione di un danno d’organo acuto o rapidamente progressivo

  21. EMERGENZE ed URGENZE Criteri differenziali emergenze urgenze Valori PA Non discrimin. Non discrimin. Disfunzione d’organo Presente Sol. assente Sintomi Presenti Sol. assente Intervento Immediato Alcune ore Somministrazione e.v. os (e.v.)

  22. STATI CHE POSSONO SIMULARE EMERGENZE IPERTENSIVE • Insufficienza ventricolare sn • Uremia da qualunque causa • Incidente cerebro-vascolare,emorragia subaracnoidea • Tumore cerebrale • Trauma cranico • Epilessia (post-ottica) • Encefalite • Porfiria acuta intermittente • Ipercalcemia • Crisi d’ansia con sindrome iperventilatoria

  23. EMERGENZE IPERTENSIVE -1 • Encefalopatia ipertensiva • Ipertensione maligna/accelerata con papilledema • Eclampsia o ipertensione severa in gravidanza • Iper-catecolaminemia : • Feocromocitoma • Tiramina con inibitori MAO • Talora, rimbalzo pressorio da sospensione di farmaci anti-ipertensivi (clonidina, metildopa)

  24. EMERGENZE IPERTENSIVE -2 • Ipertensione severa associata a complicanze acute • Cerebrovasculari • Emorragia intracerebrale • Emorragia subaracnoidea • Ictus atero-trombotico (con ipertensione severa) • Renali • Insufficienza renale rapidamente progressiva • Cardiache • Dissezione aortica acuta • Edema polmonare • Infarto miocardico acuto • Angina instabile

  25. EMERGENZE IPERTENSIVE -3 • Ipertensione da sostanze • Overdose di simpaticomimetici o simili (LSD, cocaina,…..) • Trauma cranico • Post by pass aorto-coronarico • Sanguinamento post-operatorio alle suture

  26. EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente • Anamnesi • Precedenti di ipertensione • Assunzione di sostanze • Precedenti di sintomi cerebrali, cardiaci, o visivi

  27. EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -2 • E.O. • P.A. • Fundus • Stato neurologico • Cardio/pneumo • Polsi periferici • Idratazione

  28. EMERGENZE IPERTENSIVE valutazione del paziente -3 • Laboratorio • Emocromo • Es. Urine • Creatinina, glucosio, elettroliti • ECG • (PRA and Aldosterone) • (Spot urine per catecolamine) • Rx- torace

  29. ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA caratteristiche generali • Complicanza potenzialmente letale dell’Ipertensione che che interviene quando la PA supera il limite di autoregolazione cerebrale con “rottura” della barriera emato-encefalica ed edemacerebrale e danno neurologico. 2 Da sospettare quando esiste una marcata elevazione pressoria con segni neurologici 3 Il papilledema rappresenta la caratteristica diagnostica 4 E’ una diagnosi di esclusione dopo esclusione di ictus , convulsioni, emorragia intra-cerebrale, disturbi del comportamento, massa intra-cerebrale o encefalite. Frequentemente associata con abuso di sostanze

  30. PERDITA CAPACITA’ AUTOREGOLAZIONE SPASMI VASCOLARI ISCHEMIA AUMENTO PERMEABILITA’ CAPILLARE VASODILATAZIONE ECCESSIVA PERFUSIONE FUORIUSCITA DI LIQUIDI Ipercompensazione Aumento improvviso della pressione EDEMA Pressione di perfusione

  31. Autoregolazione del flusso cerebrale in condizioni di ischemia (da Blumenfeld & Laragh, Am J Hypertension 2001)

  32. EMERGENZE IPERTENSIVE Terapia : principi generali • Ottenere un calo pressorio parziale ad un livello di sicurezza, senza voler raggiungere la normotensione. • Evitare riduzioni pressorie troppo rapide, che potrebbero causare ipoperfusione d’organo Cuore, rene e cervello hanno meccanismi autoregolatori che tendono ad impedire l’ipoperfusione da calo pressorio: peraltro nell’ipertensione I limiti dell’autoregolazione sono spostati più in alto, con conseguente maggior rischio di ipoperfusione se intervengono crolli pressori

  33. EMERGENZE IPERTENSIVE terapia OBIETTIVO INIZIALE • Ridurre la PA fino al 25% (in 0-120 minuti) o ottenere una PA di 160/100 mmHg (….o più….). • La terapia puo’ comunque iniziare prima dei dati di laboratorio • Nei paz. con dissezione aortica o EPA la riduzione della PA deve essere ottenuta in minuti • Nei paz. con incidente cerebrovascolare la PA deve essere ridotta (se necessario) in ore con attenzione all’obiettività neurologica

  34. EMERGENZE IPERTENSIVEanti-adrenergici e.v.

  35. EMERGENZE IPERTENSIVEvasodilatatori e.v.

  36. EMERGENZE IPERTENSIVEruolo dei diuretici • i diuretici (furosemide) sono largamente impiegati • Nelle emergenze, quando vi sia una deplezione di volume (da natriuresi pressoria), l’uso del diuretico e.v. deve essere cauto • Dovrebbero essere impiegati in seconda istanza al fine di contrastare la sodio-ritenzione che segue la riduzione pressoria

  37. pre-eclampsia severa • Definita dalla presenza concomitante di : • Ipertensione • Proteinuria • Edemi dopo la 20° settimana

  38. Segni e sintomi di deterioramento nella pre-eclampsia • Diastolica > 110 mmHg • Proteinuria 2 g/24 h o  100 mg/dl spot • Aumento della creatininemia (> 2 mg/dl) in pazienti senza danno renale precedente • Piastrine < 10 x 10-9 L o evidenza di anemia. • Dolore addominale • Cefalea/disturbi visivi o altri segni neurologici • E.P.A. • Retina : emorragie, essudati, o papilledema • Ritardo Fetale

  39. Trattamento della pre-eclampsia severa • Considerare il parto • Controllo della PA. Evitare cali rapidi ed importanti • Portare la PAD tra 90 e 110 mmHg. • Terapia • Idralazina e.v. (5 mg in bolo, poi 5-10 mg ogni 20-30 min.) • Diazoxide e.v. (30 mg mini-boli) • Labetalolo e.v. (200-400 mg in bolo, poi infusione) • Clonidina e.v. (0,2-0,4 mg in bolo) • EVITARE diuretici e nitroprussiato (avvelenamento fetale da tiocianato)

  40. FEOCROMOCITOMA • Sintomi comuni (> 33%) • Ipertensione (> 90%) • Intermittente (2-50%) • Sostenuta (50-60%) • Parossismi su ipertensione (50%) • Perdita di peso (60-80%) • Cefalea (40-80%) • Sudorazione (40-70%) • Palpitazioni e tachicardia (45-70%) • Ipotensione ortostatica (10-50%) • Pallore (40-45%) • Ansia (20-40%)

  41. FEOCROMOCITOMA • Sintomi meno comuni (< 33%) • Tremore • Dolore addominale • Dolore toracico • Polidipsia, poliuria • Acrocianosi, estremità fredde • Flushing • Dispnea • Vertigini, sincope • Convulsioni • Bradicardia • Febbre

  42. CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA • Cardiovascolari • Stato ipercinetico • Tachicardia parossistica • Angina • EPA • Eclampsia • Rimbalzo pressorio post sospensione

  43. CONDIZIONI CHE POSSONO SIMULARE UN FEOCROMOCITOMA • Altre • Ansia con iperventilazione • Attacchi di Panico • Emicrania / Cluster headache • Neoplasia cerebrale • Ictus • Tireotossicosi • Ipoglicemia • Carcinoide • Simpaticomimetici (cocaina)

  44. FEOCROMOCITOMA terapia • Chirurgia • Trattamento della crisi • -bloccanti e.v. (fentolamina 2-5 mg ogni 5 min fino a controllo, indi infusione) • -bloccanti e.v. (atenololo, metoprololo, labetalolo) in presenza di tachicardia o aritmie • Combinazione dei due • Terapia per os fino a chirurgia

  45. Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA • Conseguenza di ipertensione severa • Coinvolge meccanismi locali (vascolari) e sistemici (RAA, SNS, ADH) • Puo’ complicare qualunque forma di ipertensione (rarissima nel Cohn) • Incidenza molto modesta a ragione della diffusione della terapia anti-ipertensiva

  46. Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA possibili quadri di presentazione • PAD di solito > 140 mmHg • Fundus: emorragie, essudati, papilledema • Neuro: cefalea, confusione, sonnolenza, stupor, perdita visus, deficit focali, convulsioni, coma 4 Rene: oliguria, iperazotemia. • Gastrointestinale: nausea, vomito (danno arteriolare  infarto intestinale, pancreatite)

  47. Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA fisiopatologia Critical degree of HBP Local vascular effects Systemic effects (PG, Free radicals,..) (RAAS, SNS, ADH) Endothelial damage Pressure natriuresis Platelet deposition Hypovolemia Mythogenic and migration Further increase in factors vasocostrictors Myointimal proliferation Further increase in Blood Pressure and vascular damage Tissue ischemia

  48. Ipertensione ACCELERATA-MALIGNA Prognosi • Se non trattata, exitus entro 6 mesi (sopravvivenza ad un anno 10 - 20%) • Con trattamenti attuali sopravvivenza a 5 anni = 70%. • Cause più frequenti di decesso: • Insufficienza renale acuta • Ictus emorragico • Scompenso cardiaco • Infarto miocardico (nei sopravvissuti)

  49. ENCEFALOPATIA IPERTENSIVA terapia • Usare sostanze con effetto rapido e chiara curva dose/risposta • Il nitroprussiato di Sodio rappresenta il farmaco di scelta (effetto rapido, breve emivita, nessun effetto su autoregolazione) 3 Labetalolo o Urapidil e.v. sono le alternative • Monitoraggio frequente delle condizioni neurologiche durante la riduzione pressoria • La riduzione della PA deve essere seguita da miglioramento delle condizioni neurologiche. In caso di peggioramento, indagare la possibilità di altra patologia.

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