Delirium: caratteristiche diagnostiche e disturbi associati. Relazione con i criteri ICD-10

1. Scuola invernale di Psichiatria Catania, 6 Febbraio 2006 Delirium: caratteristiche diagnostiche e disturbi associati. Relazione con i criteri ICD-10 Marco Rigatelli, Silvia Ferrari U.O. di Psichiatria, Policlinico di Modena Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia

2. 0. INTRODUZIONELa comorbilità medico-psichiatrica nell’Ospedale Generale

3. Prevalenza dei Disturbi Psichiatrici Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

4. Disturbi psichiatrici e Malattie mediche croniche Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

5. Impatto della comorbilità • Delirium, disturbi depressivi ed altri disturbi psichiatrici allungano la degenza ed aumentano il ricorso a prestazioni specialistiche • Le spese sanitarie ed i tassi di riospedalizzazione rimangono più alti della media per almeno altri quattro anni dopo la dimissione Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

6. Morbosità e mortalità • Depressione •  di 3 volte il tasso di mortalità per infarto •  la mortalità dei pazienti con ictus o ricoverati in strutture residenziali •  il rischio di ictus • Ansia •  l’incidenza di morti improvvise tra i pazienti con disturbi cardiovascolari • Delirium •  il buon funzionamento a lungo termine •  il declino cognitivo •  la mortalità •  la morbosità post-chirurgica a 6 mesi Ed. it. a cura di M. Rigatelli [2000] Academy of Psychosomatic Medicine

7. 1. DELIRIUMCenni storici e inquadramento nosografico

8. Cenni storici – 1 • Dal latino de lira, “fuori dal solco” (cfr. “fuori dal seminato”) • Una delle prime sindromi psichiatriche ad essere descritte nella storia della medicina (Celio Aureliano, Ippocrate – V sec. AC) • Il termine delirium fu introdotto da Celso (I sec. AC), che descriveva una condizione patologica acuta con alterazioni della coscienza, anomalie comportamentali e febbre e la metteva in relazione ad intossicazioni ed altre malattie, distinguendola da mania, depressione ed isteria

9. Cenni storici – 2 • Morgagni (1769) parla di “frenite, parafrenite e delirium”, distinguendo il delirium febbrile dal concetto generico di frenite • Nel XIX secolo, gli psichiatri francesi introducono il concetto di confusione mentale: uno stato psicotico acuto, caratteristico ma indipendente dalla causa [Chaslin, 1892; 1895] • La fenomenologia psicopatologica, cioè, non è specifica dell’eziologia organica • Bonhoeffer[1909]: manifestazione stereotipata di una sofferenza cerebrale acuta

10. Cenni storici – 3 • Engel & Romano[1958]: riconoscono specificità EEGrafiche (onde lente patologiche), distintive di un quadro di “insufficienza cerebrale acuta” • Definizione diagnostica progressivamente più accurata, fino all’attuale versione DSM – ICD [Lipowski, 1980; 1990]

11. Il Delirium nel DSM-IV TR – 1 • Incluso nel capitolo dei disturbi cognitivi, insieme a demenza e disturbi amnestici • Abolito, rispetto al DSM-III, il concetto di disturbo mentale organico, che suggeriva che gli altri disturbi mentali non potessero avere base biologica • Definito come un’alterazione della coscienza ed una modificazione cognitiva che si sviluppano in un breve periodo di tempo

12. Il Delirium nel DSM-IV TR – 2 • Diverse forme di delirium distinte in base alla presunta eziologia (“dovuto a”): • Delirium dovuto ad una condizione medica generale • Delirium dovuto a sostanze (da abuso, farmaci, tossici), inclusi il delirium iatrogeno ed il delirium astinenziale • Delirium dovuto ad eziologie multiple • Delirium NAS (eziologia indeterminata)

13. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3

14. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione • Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) • Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata

15. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • Dimostrazione (anamnesi, esame obiettivo, esami di laboratorio…) che il disturbo è causato dalle “conseguenze fisiologiche dirette” di una condizione medica generale

16. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • I sintomi si sono sviluppati durante un’intossicazione da sostanze (o astinenza o esposizione a tossico) • L’uso di farmaci è correlato eziologicamente al disturbo

17. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • Il delirium ha più di un’eziologia, ovvero una combinazione variabile delle possibilità precedenti

18. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • Se il delirium è sovrapposto ad una preesistente demenza vascolare, classificare come demenza vascolare con delirium • Specificare la condizione medica generale

19. Il Delirium nel DSM-IV TR – 3 • La diagnosi è possibile solo se i sintomi cognitivi sono più intensi di quelli normalmente associati all’intossicazione o all’astinenza e così gravi da richiedere attenzione clinica indipendente

20. Il Delirium nell’ICD-10 – 1 • Non esisteva come sindrome autonoma nell’ICD-9 • Incluso nel capitolo F00-F09: “Sindromi e disturbi psichici di natura organica, compresi quelli sintomatici” • Sottocapitolo F05: “Delirium, non indotto da alcool o da sostanze psicoattive di altro tipo” • Il delirium indotto da alcool o da altre sostanze psicoattive è incluso in un altro capitolo, l’F10-19 (“Sindromi e disturbi psichici e comportamentali dovuti all’uso di sostanze psicoattive – alcool, oppioidi, cannabinoidi, sedativi e ipnotici, cocaina, altri stimolanti, allucinogeni, tabacco, solventi volatili, altre”): • F1x.03: “Intossicazione acuta con delirium” • F1x.4: “Stato di astinenza con delirium”

21. Il Delirium nell’ICD-10 – 2 • Non riconosciuta autonomia alla sindrome quando provocata da sostanze psicoattive: in questo caso il delirium viene inglobato tra i vari possibili effetti patologici delle sostanze da abuso • Non esplicitato alcun criterio eziologico, ad eccezione di questa suddivisione in capitoli diversi, che fa indirettamente riferimento a cause diverse • Distinzione tra delirium sovrapposto o meno a preesistente demenza (F05.1 e .0 rispettivamente) • Due categorie residuali: “di altro tipo” (F05.8), che include il delirio di origine mista e lo stato confusionale subacuto; e “non specificato” (F05.9)

22. 2. DELIRIUMLe cause

23. Le cause del delirium – 1 • Delirium: una “sindrome da insufficienza cerebrale acuta”, l’equivalente a livello cerebrale delle più tipiche insufficienze d’organo (epatica, cardiaca, renale…) [Engel & Romano, 1959] • Presentazione clinica varia ed eterogenea in relazione a disfunzioni fisiopatologiche diffuse, che interessano svariate strutture corticali e sottocorticali del SNC

24. Le cause del delirium – 2 • Definizione eziologica del delirium: necessaria e complessa • Necessaria: il delirium è l’espressione psichiatrica di una disfunzione organica acuta, che spesso configura un’emergenza internistica, da riconoscere e correggere • Complessa: una correlazione causale unica tra quadro clinico e singolo fattore eziologico sottostante è anedottica; nella realtà clinica, il delirium è il risultato della sovrapposizione di più fattori causali concomitanti nella maggioranza dei casi

25. Per un’eziologia ragionata – 1 • Dove è la noxa? • Endogena: dentro al corpo • Intracranica • Extracranica • Esogena: fuori dal corpo

26. Per un’eziologia ragionata – 2 • Di natura: • Degenerativa • Infiammatoria-infettiva (meningo-encefalite, sifilide, vasculite, disturbi HIV-correlati…) • Traumatica • Vascolare (stroke, TIA, emorragia, aneurisma, MAV…) • Neoplastica (e pseudo-tumor cerebri) • Epilessia (e sindromi post-ictali) • Deprivazione sensoriali (di sonno, visuo-uditive…): concausa • Dove è la noxa? • Endogena: dentro al corpo • Intracranica • Extracranica • Esogena: fuori dal corpo

27. Per un’eziologia ragionata – 3 • Di natura: • Dismetabolica (ipossia, ipoglicemia, disidratazione, squilibrio idro-elettrolitico, acidosi, alcalosi, anemia, ipoalbuminemia…) • Disendocrina (ipo- ed ipertiroidismo/paratiroidismo, Cushing, Addison, disfunzioni ipofisarie…) • Ipovitaminosi (B12, folati, niacina, tiamina…) ed ipervitaminosi (A) • Insufficienza d’organo, shock • Infezioni sistemiche (sepsi, polmonite, peritonite…) • Dove è la noxa? • Endogena: dentro al corpo • Intracranica • Extracranica • Esogena: fuori dal corpo

28. Per un’eziologia ragionata – 4 • a) Farmaci (40% dei casi totali di delirium): • Psicotropi: sedativi ed ipnotici (intossicazione e astinenza), antiepilettici, antiparkinsoniani, litio, anestetici, antidepressivi, disulfiram… • Altri: anticolinergici, digitale, steoridi, cimetidina, analgesici, antistaminici, antibiotici, antipertensivi, interferone, immunosoppressori, insulina, salicilati, miorilassanti… • b) Sostanze d’abuso (intossicazione e astinenza): alcool, oppiacei, cocaina, anfetamine, LSD, fenciclidina, cannabis… • c) Sostanze tossiche: organofosfati, monossido/diossido di carbonio, benzina, pesticidi, solventi, metalli pesanti… • Dove è la noxa? • Endogena: dentro al corpo • Intracranica • Extracranica • Esogena: fuori dal corpo

29. Farmaci e rischio di delirium – 1 [Inouye et al, 1999]

30. Farmaci e rischio di delirium – 2 • La questione è comunque controversa: review di Gaudreau et al [2005]: • Pochi studi al riguardo, ricerca da approfondire, visto che si tratta di una causa di delirium potenzialmente oggetto di interventi migliorativi • Di tutti gli agenti psicotropi studiati, solo le BDZ ed i NL sono risultati associati ad un rischio di delirium statisticamente significativo (probabile effetto dovuto ai limiti metodologici degli studi analizzati dalla review) • L’evidenza è “thin”, “inconsistent”, “weak, scarce and sometimes conflicting” (in qualche caso c’è il dubbio non solo che non facciano male ma che anzi migliorino il delirium)

31. Trovare la causa! • Approfondire anamnesi ed esame obiettivo, eventuali esami di laboratorio, altri esami diagnostici • Associazione cronologica, dati dalla letteratura • In qualche caso, non emerge alcuna causa evidente: da questo l’ipotesi che esista un delirium “setting-indotto” (la tradizionale ICU-psychosis, psicosi da Terapia Intensiva), e che l’ospedalizzazione da sola sia la causa del delirium • Non vi è evidenza scientifica al riguardo, ed una causa medica per il delirium si trova nell’87% dei casi[Koponen et al, 1989]

32. 3. DELIRIUMCaratteri clinici, diagnosi differenziale, prognosi

33. La presentazione clinica – 1 • Definita dalla psicopatologia E dall’andamento temporale • Quest’ultimo non è secondario, ma patognomonico nella diagnosi differenziale • Inoltre, il delirium spesso configura un’emergenza medica: il fattore tempo è una variabile fondamentale

34. La presentazione clinica – 2 Criteri psicopatologici definitori (vd. prima) • Disturbo della coscienza, con ridotta consapevolezza dell’ambiente e ridotta capacità di fissare, mantenere o spostare l’attenzione • Alterazione dello stato cognitivo o comparsa di fenomeni dispercettivi, non giustificati da una sottostante demenza (per quanto noto) • Il disturbo si sviluppa nell’arco di un breve periodo di tempo (di solito ore o giorni) ed ha un andamento fluttuante nel corso della giornata

35. Lo stato confusionale • Sintomo principale del delirium [Fele et al, 1999] • Paziente confuso nello spazio e nel tempo, più raramente rispetto alla persona propria (mai) ed altrui (ma falsi riconoscimenti frequenti) • Disorientamento nel tempo: il primo campanello di allarme del delirium [APA, 2000] • Attenzione scarsa e labile, il paziente si distrae facilmente, si perde, appare apatico o concentrato su altro

36. Disturbi cognitivi • Compromissione delle funzioni cerebrali superiori (astrazione, fluenza verbale, memoria…) • Perseverazioni, circostanzialità, pensiero concreto, lassità dei nessi associativi, deficit della memoria recente, errori di valutazione • Associati disturbi del linguaggio e del comportamento: confabulazione fino all’afasia fluente, disgrafia, parafasia, disnomia, movimenti stereotipati… • In definitiva: una massiccia alterazione del controllo della coscienza che conduce ad una globale atassia delle funzioni psichiche[Fele et al, 1999] e che spiega la scarsa o nulla accessibilità del paziente al colloquio

37. Disturbi percettivi • Illusioni, pseudo-allucinazioni o allucinazioni, tipicamente visive (69.7% dei casi), più raramente uditive o relative agli altri sensi • Le allucinazioni visive sono comunemente ritenute patognomoniche di un’eziologia medica • Tipiche, vivide e comuni sono quelle associate al delirium tremens: la classica microzoopsia

38. Andamento temporale • Esordio brusco, acuto • Solo raramente descritta una fase prodromica (irrequietezza motoria, irritabilità, sensazione del paziente di essere confuso, insonnia… da considerare con attenzione) • Sintomi ad andamento fluttuante nelle 24 ore, con alternanza di momenti di lucidità e consapevolezza (ma i disturbi cognitivi tendono a persistere anche nelle fasi di recupero dell’orientamento) • Agitazione e disorientamento possono peggiorare di notte (diagnosi differenziale con il sundowning dei pazienti con Alzehimer e Parkinson)

39. Altri caratteri clinici – 1 • Disturbi psicomotori – agitazione, apatia o una combinazione delle due: distinzione in delirium iperattivo, ipoattivo, misto (“frenite” vs.“letargo”) [Philpott, 1989; Lipowski, 1990] • Stesso livello di impairment cognitivo, alterazioni EEGrafiche (eccetto d.tremens), risposta alla terapia neurolettica [Ross et al, 1991; Trzepacz, 1994; Platt et al, 1994] • Encefalopatia metabolica  d. ipoattivo; astinenza da alcool o BDZ  d. iperattivo; ma non trovate differenze di cause tra i due gruppi [O’Keefe & Lavan, 1997] • Delirium iperattivo più frequentemente descritto, ma forse solo perché la diagnosi di delirium ipoattivo è più difficile (scambiato per depressione) • Probabilmente una variante mista, con alternanza di agitazione ed apatia, è la forma clinica più frequente [Liptzin & Levkoff, 1992] • Andamento fluttuante nelle 24 ore delle alterazioni psicomotorie

40. Altri caratteri clinici – 2 • Disturbo del ritmo sonno-veglia – insonnia di intensità crescente, con frammentazione del riposo notturno, sonnolenza diurna, fino ad una completa inversione del ritmo sonno-veglia nelle 24 ore • Idee deliranti – un delirio confuso e disorganizzato a contenuto generalmente persecutorio e con intenso coinvolgimento emotivo è presente nel 20-40% dei casi e talvolta persiste alla risoluzione dei sintomi (“delirio residuo”); delirium tremens: delirio professionale, tipico e frequente

41. Altri caratteri clinici – 3 • Disturbi dell’umore – disforia, labilità affettiva; se prominenti ed accompagnati da apatia come nel delirium ipoattivo, facilmente causa di diagnosi errata di depressione; la conseguente prescrizione di antidepressivi aggrava il delirium (azione anticolinergica) • Sintomi neuro-vegetativi – ipertermia, ipertensione, ipersudorazione, tachicardia, nausea, diarrea, costipazione; sintomi (legati anche alla sottostante eziologia medica) allarmanti • Nel delirium tremens, la febbre è segnale d’allarme della polmonite ab ingestis, letale se non prontamente riconosciuta e trattata

42. Altri caratteri clinici – 4 • Sintomi neurologici – ulteriore conferma della sofferenza cerebrale diffusa; svariati e variamente presenti: • Sintomi motori (tremori, mioclono, disriflessia, asterixis) • Nistagmo • Atassia • Segni cerebellari • Paralisi di nervi cranici • Disartria • Nessuno specifico, ma talvolta indicativo della sottostante eziologia (flapping tremor nell’encefalopatia epatica)

43. Altri caratteri clinici – 5 • Alterazioni EEGrafiche – rallentamento, con onde teta e delta, caratteristico soprattutto dell’encefalopatia metabolico-tossica (es. insufficienza epatica) • Maggiore è il rallentamento, più grave è la compromissione cognitiva • Aumento della latenza dei potenziali evocati • Nel delirium da astinenza di alcool o BDZ, alterazioni opposte: accelerazione ed onde beta a basso voltaggio • L’EEG può essere normale: sensibilità non superiore al 65%

44. Diagnosi differenziale – 1 • Demenza: • Andamento temporale: • esordio rapido ed acuto vs. progressivo ed insidioso • fluttuazione dei sintomi vs. stabilità • Reversibilità completa vs. progressione cronica • Anamnesi medica e psichiatrica presente e passata • Nella demenza, il paziente è vigile e generalmente orientato, le alterazioni della coscienza sono più tardive • Alcune forme di demenza più difficili da distinguere: Creutzfeldt-Jakob (esordio più rapido, ma non acuto); a corpi di Lewy (fluttuazione dei sintomi, allucinazioni visive, stato confusionale episodico) • Possibile coesistenza: causalità diretta o indiretta (la demenza è un fattore di rischio per il delirium), coincidenza

46. Diagnosi differenziale – 2 • Afasia da accidenti cerebro-vascolari: • Caratteri dell’afasia • Sintomi neurologici focali • Compromissione cognitiva minore (orientamento, attenzione, memoria… sono in generale normali) • Stati psicotici acuti (schizofrenia, depressione, mania) – il disturbo del pensiero è più organizzato, non disturbi della coscienza o cognitivi, allucinazioni più tipicamente uditive, alterazioni dell’umore più definite e persistenti, differenze anamnestiche

47. Outcome e prognosi – 1 • Si distinguono 5 esiti a lungo termine del delirium: • Remissione completa con restitutio ad integrum • Cronicizzazione della sindrome cerebrale organica • Psicosi funzionale • Remissione dell’episodio acuto con ritorno alla preesistente condizione morbosa (es. demenza) • Morte • La remissione completa è il caso più frequente: il delirium è una condizione acuta ma potenzialmente reversibile in toto • Durata media di 10-12 giorni, ma ripresa completa lenta (ben dopo la dimissione): sintomi residui anche a 6-12 mesi • Predittori di ripresa funzionale incompleta nell’anziano: condizioni generali compromesse (anziano “fragile”) + non riconoscimento/riconoscimento tardivo [Andrew et al, 2005] • Sintomo residuo più frequente: impairment cognitivo di entità variabile (specie nei pazienti con AIDS)

48. Outcome e prognosi – 2 • Nonostante la sua alta frequenza: • Non correttamente riconosciuto nel 50-60% dei casi [Inouye, 1994] • Basso tasso di invio a consulenza psichiatrica (1.4% [ECLW, 2000]) • Fattori che interferiscono con la corretta diagnosi: • Fluttuazione dei sintomi • Delirium ipoattivo (il paziente è mite e compliante – agitazione = fattore protettivo rispetto ad errori diagnostici), età superiore ad 80 anni (delirium “normale”), demenza (copre i sintomi) [Inouye et al, 2001] • Il delirium può essere l’unico indicatore del peggioramento delle condizioni cliniche generali del paziente, specie nell’anziano: IMA, polmonite, tubercolosi, endocardite, sepsi possono presentarsi con il delirium come unico sintomo [Cobbs et al, 1999-2001] • Un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente medico deve essere interpretato come delirium fino a prova contraria[Meagher, 2001]

49. Outcome e prognosi – 3 • Se non riconosciuto e trattato, il delirium persiste e si aggrava, fino alla morte del paziente in base alla sottostante eziologia • Conseguenze sulla mortalità: • È di 5.5 volte superiore, sia a causa del delirium stesso che indicando il delirium condizioni cliniche genericamente più compromesse • Il tasso di mortalità rimane più alto anche a mesi dalla dimissione; marker di aumentata mortalità a 12 mesi nei pazienti non dementi • Mortalità aumentata del 62%, con una riduzione di giorni di vita per anno del 13%; tasso di mortalità superiore a quello di moltre altre comuni cause di morte nel paziente anziano [Leslie et al, 2005] • Conseguenze sulla morbilità – il delirium aumenta il rischio di: • Ospedalizzazione prolungata, convalescenza rallentata, decorsi post-operatori complicati, utilizzo di servizi sanitari, ricovero in strutture residenziali, piaghe da decubito, cadute, polmoniti, declino funzionale e disabilità a lungo termine