Missbruks- och beroendevård ur ett samhällsperspektiv

1. Missbruks- och beroendevårdur ett samhällsperspektiv Björn Johnson Forskare och lektor, Malmö högskola

2. Disposition • Samhällsekonomiska effekter av narkomanvård, särskilt läkemedelsassisterad behandling (LAB) • Tillgänglighet till LAB i Sverige • Samverkansmodeller

3. Svensk narkotikapolitik • Börje Olsson: Sverige har sedan 1960-talet haft en ”massiv narkotikapolitik, som vid sidan av kraftfulla repressiva inslag också innehåller internationellt sett stora insatser när det gäller såväl information och förebyggande arbete som vård och rehabilitering i bred bemärkelse”.

4. Svensk narkomanvårdspolitik • Narkomanvårdskommittén 1965–69 • Vården lokaliserad till sociala myndigheter – socialt problem, ”bör ej medikaliseras” • Privat produktion av stor betydelse • ”Offensiv narkomanvård” under 1980-talet • Stora relativa nedskärningar under 1990-talet • Mobilisering mot narkotika och satsningar på ”evidensbasering” under 2000-talet

5. Samhällsekonomiska effekter av narkomanvård

6. Argument för narkomanvård • Det humanitära argumentet • Det brottsförebyggande argumentet • Det spridningsförebyggande argumentet • Det narkotikapolitiska argumentet • Det samhällsekonomiska argumentet

7. Välbeforskat område • Den svenska satsningen på offensiv narkomanvård • Även ineffektiv narkomanvård är oftast samhällsekonomiskt lönsam • Internationell forskning visar på stora samhällsvinster av nästan alla former av insatser till missbrukare

8. MOB:s studie om samhällsekonomiska effekter av metadonbehandling (2007) • Samhällsekonomisk analys av Stockholms metadonprogram • 600 metadonpatienter ger samhällsekonomiska vinster på över 1,1 miljarder kr/år (motsv. i genomsnitt 1,8 miljoner kr/patient) • Årlig avkastning på satsat kapital: 1778 %. Alla aktörer går med vinst - även landstinget och även i det korta (1 år) perspektivet. Källa: I. Nilsson & A. Wadeskog, 2007. Varje drogfri dag en framgång – Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i Stockholm. Stockholm: MOB. Se http://www.seeab.se

9. Fyra framgångskategorier • ”Svensson” (missbruksfri + arbete) • Missbruksfri + försörjd • Försörjd, punktvis missbruk, ej kriminell • Försörjd, punktvis missbruk och kriminalitet • Avbruten behandling, återgång i missbruk och kriminalitet

10. Missbrukets olika kostnader

11. Effektiv vård minskar kostnaderna dramatiskt Källa: I. Nilsson & A. Wadeskog, 2007. Varje drogfri dag en framgång – Socioekonomiskt bokslut för metadonprogrammet i Stockholm. Stockholm: MOB.

12. Besparningar – grov uppskattning • Landstingskommunal besparing: ca 35 000 kr/patient och år • Kommunal besparing: ca 140 000 kr/patient och år • Samhällsekonomisk besparing beräknat på 100 patienter: knappt 200 miljoner kr/år

13. Andra studier av LAB • Subutex + psykoterapi (Nilsson & Wadeskog 2008): projektkostnad 140 000 kr/patient, samhällsekonomisk vinst 1,7 miljoner kr/patient. • ITOK – samverkan kriminal- och beroendevård i Stockholm (Nilsson Lundmark & Nilsson 2008): 43 klienter med i genomsnitt 16 fängelsedomar bakom sig. Projektkostnad 80 000 kr/klient, samhällsekonomiskt vinst 20 ggr insatsen. • Flera internationella studier: resultat 15–30 ggr insatsen.

14. Fråga att fundera över Hur många andra behandlingsmetoder för kroniska sjukdomar går med vinst för både sjukvården och samhället?

15. Tillgänglighettill LAB i Sverige

16. Sverige 1979: 100 metadon-patienter (knappt 5% av landets opiatmissbrukare) 1992: 350 metadon-patienter (≈ 7%) 1998: 600 metadon-patienter (≈ 8%) 2006: cirka 2500 LAB-patienter (≈ 25%?) Idag: mer än 3 500 LAB-patienter (≈ 30%?) Andra länder (2003) Norge 20 % Danmark 25 % Nederländerna, Spanien, Tyskland och Storbritannien: 40-50 % Frankrike: 60-70 % Jämförelser

17. MOB:s tillgänglighetsstudie 2007 (Jens Sjölander & Björn Johnson) • Landsomfattande kartläggning nov-dec 2006 • Fallstudier i fyra landsting 2007 (Västra Götalandsregionen, Jönköpings läns landsting, Kronobergs läns landsting, Västernorrlands läns landsting) • Huvudresultat: Bara omkring hälften av sjukvårdshuvudmännen klarade vårdgarantin (3+3 mån) när det gällde LAB • LAB saknades helt i tre landsting

18. Varför brister finns i vårdsystemet? • Resursbrist till följd av politiska prioriteringar • Personalbrist, framför allt vad gäller läkare • För stora program, för stela strukturer • Dubbelt huvudmannaskap -> revirproblem, bristande samverkan mellan sjukvård och socialtjänst • Obefintlig samverkan med privata vård-producenter – reserver utnyttjas inte

19. Uppföljningsstudie 2009 • Kötider har generellt kapats • LAB fanns i samtliga landsting utom Blekinge och Jämtland, som var i uppstartningsfas • Alla landsting utom fyra (Region Skåne, Västra Götalandsregionen, Östergötland, Gävleborg) sa sig uppfylla vårdgarantin. • Men: sex månader är lång väntetid!

20. Det goda exemplet: Jönköpings läns landsting • ”Normaliseringsstrategi” • Erfaren ledning • Snabba utredningar och gott samarbete med socialtjänsten • Ökande behov kan på sikt leda till läkarbrist och längre väntetider

21. Samverkan mellan beroendevård och socialtjänst

22. Effektiv vård förutsätter samverkan mellan beroendevården och socialtjänsten Samverkan med kommuner fungerar olika väl och har historiskt sett försvårats av ideologiska stridigheter Läkemedelsbehandling behöver oftast kombineras med psykosociala insatser (terapi, boende, sysselsättning etc.)

23. Samverkansmodeller • Forskning om effekter av olika samverkansmodeller saknas i Sverige • Missbruksutredningen pekar på det som många redan konstaterat: det dubbla huvudmanna-skapet leder till samordningsproblem

24. Samverkansmodeller i LAB • Obefintlig samverkan • Samordning av insatser • Organiserad samverkan - Kontinuerliga samråd - Samlokalisering - Case Manager-modell - ”Navet”-modellen (högspecialiserad mottagning) • Samarbetsorganisation

25. Missbruksutredningen – tre olika huvudmannaskapsmodeller • Fortsatt delat huvudmannaskap, antingen (a) samma som idag, (b) förstärkta rättigheter för klienten/patienten, (c) vårdgaranti • Landstingskommunalt huvudmannaskap • Primärkommunalt huvudmannaskap • Slutbetänkande lämnas efter valet