CASO CLÍNICO: LINFOMA

1. HOSPITAL REGIONAL DA ASA-SUL UNIDADE DE PEDIATRIA CASO CLÍNICO: LINFOMA Gustavo Gomes de Sá Thiago S. L. Almendra Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br

2. Admissão em 25/01/2007 – Hospital de Base de Brasília • RRF, 10 anos, F, caucasiana, natural e procedente de Balsas – MA, solteira, estudante, católica. • QP: “caroço na barriga”, há um mês. • HDA: Paciente previamente hígida relata que há três meses apresentou aparecimento de linfonodo em região cervical, indolor, não associado a outras queixas. Evoluiu com melhora e, um mês depois, iniciou quadro de dor lombosacra, febre alta de caráter intermitente (não aferida) e perda ponderal (5 kg), o que a motivou a procurar assistência médica. Na ocasião, recebeu diagnóstico de pneumonia e anemia, sendo tratada ambulatorialmente (ignora as medicações). Sem melhora clínica, começou a apresentar astenia intensa, dor em MMII e sudorese profusa, associados ao quadro anterior. Procurou novamente atendimento, 30 dias após, sendo internada e diagnosticada massa abdominal, em flanco D, não dolorosa a manipulação e a anemia, tratada com hemotransfusão. Recebeu alta e, persistindo a sintomatologia, retornou há 3 dias, quando foi solicitado TC e US de abdome. Após exames, veio encaminhada para investigação neste serviço.

3. Revisão de sistemas: Nada digno de nota • Antecedentes: • Desenvolvimento neuropsicomotor fisiológico • Nega menarca e coitarca • Patológicos: • Refere caxumba, nega outras doenças da infância • Refere asma brônquica • Nega internações prévias, cirurgias e traumas • Nega hemotransfusões • Nega alergia alimentar e medicamentosa • Cartão vacinal em dia (SIC) • Não faz uso atualmente de medicações. • Familiares: • Sem contato com a família paterna. Nega casos de CA familiar, avô materno falecida por IAM. • Hábitos de vida: • Habita em casa de alvenaria, em zona urbana, com 5 cômodos e 5 moradores, com saneamento básico. • Hábitos alimentares adequados. • Padrasto tabagista.

4. Exame físico: • BEG, hipocorada (++/4+), hidratada, acianótica, eupneica, afebril • Presença de linfonodos em região cervical, bilateral (sendo o maior de 3 cm de diâmetro) e inguinal, bilateral e indolores. • AR: MVF, s/ RA • ACV: BNF, RCR em 2T, s/ sopros • Abdome: Plano, RHA +, massa em abdome inferior, palpável até altura de fossa ilíaca D, dolorosa à palpação profunda, s/ visceromegalias. • Extremidades: sem alterações

7. Sorologias: • Toxoplasmose: IgG e IgM negativos • CMV: IgG + e Igm – • VDRL: NR • Chagas: NR • HIV: NR • Hepatites Virais:Anti HBC (-); Anti HCV (-); HBsAg (-). PPD: NÃO REATOR Exame do líquor (26/02/07): líq. Claro, límpido, 3 céls nucleadas, 170 hemácias/mm³, glicose 60mg/dl.

8. criança 9 anos • Linfadenomegalia generalizada • Massa em fossa ilíaca direita • Febre • Perda ponderal • Anemia normocrômica e normocítica • linfopenia

9. Linfadenomegalia Generalizada • Infecciosas • HIV • CMV • Mononucleose infecciosa • Sífilis • Toxoplasmose • Tuberculose • HTLV-1 • Blastomicose • Doenças do colágeno • Neoplasias hematológicas

10. Mononucleose Infecciosa • Mais comum na primeira infância, com segundo pico no final da adolescência. • Propaga-se por contato com secreções salivares. • Manifestações: fadiga, mal-estar, mialgia, febre, faringite, linfadenopatia e esplenomegalia. • Laboratorio: leucocitose, linfocitose, trombocitopenia, ↑TGO, TGP e FA. • Diagnóstico: sorologia

11. Blastomicose • Infecção fúngica rara, provocada pela inalação do fungo Blastomyces dermatitidis, presente na madeira e no solo. • A doença é mais comum em homens entre 30 e 50 anos. • Sintomatologia: Mais comumente ocorre infiltrado pulmonar, associado a sudorese, febre, fadiga, perda de peso, rigidez articular, linfadenomegalia. Diagnóstico: radiografia , biópsia

12. LES • Doença inflamatória multissistêmica, de etiologia desconhecida, auto-imune. • Acomete mais ♀ (9:1), no menacme (15-45 anos). OBS: Menor que 16 anos, LES juvenil. • Manifestações: Anemia normo/normo, leucopenia, esplenomegalia, linfadenopatia cervical ou generalizada, podendo simular um distúrbio linfoproliferativo. • Diagnóstico:11 critérios do American College of Rheumatology:3/11 – duvidoso; 4/11, provável. • Tem distúrbio hematológico, imuno(?), anticorpo antinuclear(?) – restante negativo

13. Sd de Sjögren • Doença inflamatória crônica, caracterizada por infiltração linfocítica das glândulas exócrinas. • Manifestações: ceratoconjuntivite, xerostomia, fotofobia, diminuição da acuidade visual, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, aumento do volume das parótidas e nódulos pulmonares (pseudolinfoma em 10%) • 10% com pseudolinfoma desenvolvem linfoma linfocítico não-hodgkin. • Laboratório: ↑ VHS, hipergamaglobulinemia, anti-Ro e anti-La, fator reumatóide. • Diagnóstico:1) Sintomas oculares; 2) Sintomas orais; 3) Teste de Schirmer +; 4) Histopatologia ( escore de foco 1 em uma glândula salivar menor); 5) envolvimento da glândula salivar; 6) Presença de autoanticorpos ( Anti-Ro, Anti-La, fator reumatóide). • Não preenche nenhum critério

14. Evolução • US (22/01/2007): • Volumosa massa heterogênea de centro hiperecóico, em flanco direito; • Linfadenomegalia periaórtica em todo o seu trajeto; • Imagem nodular hiperecóica no baço, com hiperfluxo; • Imagem hiperecóica no lobo superior do rim direito; • Imagens nodulares sugestivas de linfadenomegalia importante em pelve à direita.

16. Evolução • TC de abdome superior (22/01/2007) • Linfadenomegalia importante junto à cabeça do pâncreas e periaórtica; • Imagem nodular no polo superior e inferior do rim direito; • Imagens nodulares no baço, medindo 3,0 cm • TC de abdome inferior (22/01/2007) • Volumosa massa de contornos lobulados e centro de atenuação de gordura, realçadas ao contraste iodado, medindo cerca de 14 cm , associada a importante linfadenomegalia pélvica à direita, de cerca de 5,0 cm, com compressão dos órgãos pélvicos. Conclusão: LESÃO EXPANSIVA PÉLVICA À DIREITA (TERATOMA? SARCOMA? LINFOMA?)

19. Evolução • Diante do quadro clínico e dos exames de imagem, em 01/02/2007, paciente foi submetida a uma laparotomia exploradora. • Durante cirurgia, realizados OOFORECTOMIA BILATERAL, mandado fragmentos de ovário esquerdo para biópsia.

20. Evolução • Evoluiu bem no pós-operatório imediato • Apresentou, no entanto, piora da linfadenomegalia, com crescimento de gânglios, principalmente em cadeias cervicais e inguinais, perda ponderal (+ 5 kg em 15 dias), manutenção da febre noturna + sudorese e manutenção das alterações laboratoriais.

21. Linfadenomegalia Generalizada • Infecciosas • HIV • CMV • Mononucleose infecciosa • Sífilis • Toxoplasmose • Tuberculose • HTLV-1 • Blastomicose • Doenças do colágeno • Neoplasias hematológicas

22. CA de ovário? Neoplasias hematológicas?

23. CA de Ovário • Fatores de risco: • Pós-menopausa (60-65 anos, a maioria), história familiar, raça branca, nuliparidade, fatores ambientais. • Manifestações: • Massa pélvica ao exame físico, dor abdominal, distensão abdominal, polaciúria, constipação, perda de peso, ascite, outros sintomas inespecíficos. • Principais tipos na faixa etária: • Teratoma Cístico Benigno; • Disgerminoma • Teratocarcinoma • Tumor de seio endodérmico • Carcinoma embrionário • Cariocarcinoma • Diagnóstico: Dosagem de HcG e α-fetoproteína , dosagem de marcadores tumorais (CA-125, CEA), exames de imagem, BIÓPSIA. • Exames da paciente (02/02/07): α-fetoproteína < 0,5 β-HCG: < 2

24. Macroglobulinemia de Waldenström • Discrasia plasmocitária malígna – IgM monoclonal • Rara (2% de todas neoplasias hematológicas) • Preferência pela 3ª idade (50 – 70 anos) e sexo masculino. • Manifestações: • Sd de hiperviscosidade • Cefaléia, tontura, vertigem, convulsão e coma • Distúrbio hemorrágico • Hemorragias diversas, ↑ TS e ↑ TAP. • Acometimento do tecido linfóide • Hepatoesplenomegalia, • Adenopatia • Linfoma linfoplasmocitário • Laboratório: anemia normo-normo, ↑ VHS e ↑ LDH, hiperuricemia, encontro do componente M do IgM com células neoplásicas na medula (90% dos casos), imunohistoquímica: CD 20, proteinúria de Bence Jones-cadeia leve kappa

25. LMA • Leucemia mais comum, geralmente a partir dos 15 anos. • Manifestações: astenia, febre, hemorragia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia (rara), hiperplasia gengival ( M4 e M5). • Laboratório: Anemia, plaquetopenia, hiperuricemia, leucocitose com blastos na periferia. • Aspirado de medula óssea: Obtido a partir da crista ilíaca: 20 % de blastos (OMS) 30% de blastos (FAB) Bastonetes de Auer (M2, M3 e M4)

26. LLA • Mais comum na infância (90% dos casos) • Pico de incidência entre 2- 10 anos • Sexo masculino (57%) • Manifestações: Dor óssea, adenomegalia cervical ou generalizada (75%), massas mediastinais, febre neoplásica (70%). • Diagnóstico: Mesmo da LMA, diferenciação dos blastos por critérios morfológicos, citoquímicos e imunofenotipagem • Antígenos CD 10, CD 5, CD19 e CD20- linhagem linfocítica imatura.

27. LMC • Geralmente entre 45-55 anos • Existe forma infantil (rara) • Manifestações: Esplenomegalia (80%), febre vespertina, sudorese noturna, astenia • Laboratório: Leucocitose neutrofílica, anemia normo/normo, trombocitose, basofilia proeminente e persistente, hiperuricemia, aumento de LDH. • Diagnóstico: Cromossomo Philadelphia (t[9:22]) no cariótipo das células do aspirado de medula.

28. LLC • Dentro das síndromes linfoproliferativas, 2ª leucemia mais comum (30% dos casos) • Acomete mais a população idosa (> 60 anos), sexo masculino (2:1), muito raro em < 30 anos. • Manifestações: Adenomegalia (80%), febre, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia • Laboratório: Linfocitose (> 3.000 linf./mm³), anemia normo/normo, hipogamaglobulinemia. • Diagnóstico: • Linfocitose persistente > 10.000/mm³ + aspirado de medula óssea com > 30% de linfócitos ou - Linfocitose persistente > 5.000/mm³ + aspirado de medula com > 30% de linfócitos + imunofenotipagem com marcadores de linfócitos B maduro em conjunto com CD5.

29. Evolução • Em 06/02/2007, laudo de biópsia: neoplasia maligna de ovário sugestiva de linfoma, sugere imunohistoquímica

30. Linfoma de Hodgkin • 2 picos (20-30 e 50-60 anos), predomina em ♂ (1,3:1) • Manifestações: adenomegalia (cervical, supraclavicular e mediastinal), esplenomegalia, prurido, comprometimento extra-nodal raro, sintomas B. • Laboratório: anemia normo-normo, leucocitose, linfopenia, monocitose, eosinofilia e trombocitose. • Diagnóstico: • Biópsia de linfodo: células de Reed-Sternberg, cercadas por linfócitos e eosinófilos, plasmócitos e histiócitos • Imunohistoquímica: CD 15 e CD 30

31. Linfoma Não-Hodgkin • Neoplasias originárias do tecido linfóide; • Pico de incidência entre 50 e 65 anos, mas pode acometer qualquer faixa etária. • Em crianças, a 3ª maior causa de neoplasias; • Predominância em homens (1,7:1) e na raça branca;

32. Linfoma Não-Hodgkin • Etiopatogenia • Associação com: • SIDA; • EBV; • HTLV-1 • H. pylori • Vírus herpes 8 • Transplante de órgãos sólidos; • Deficiências imunes congênitas; • Doenças autoimunes (Sjögren, tireoidite de Hashimoto, principalmente); • Doenças intestinais ( D. celíaca, doença intestinal imunoproliferativa) • Exposição a herbicidas, radiação ionizante, solventes orgânicos e resinas de cabelo

33. Linfoma Não-Hodgkin • Classificação (REAL/OMS): • Linfomas indolentes • Linfoma folicular de células B • Linfomas agressivos • Linfoma difuso de grandes células B • Linfomas altamente agressivos • Linfoma de Burkitt

34. Linfoma Não-Hodgkin • Mais comuns na infância • Linfoma linfoblástico de células pré-T (40%) • Linfoma de Burkitt (30%) • Linfoma difuso de grandes células B (25%) • Manifestações: • Linfadenomegalia (2/3 dos casos), predominando nas cadeias cervicais, supraclaviculares ou inguinais. Acometem com mais frequencia o anel de waldeyer, linfonodos epitrocleares e os abdominais. Apenas 20% acometem linf. Mediastinais ( contra 60% nos linf. Hodgkin); • Sintomas B (40% dos casos, mais associados a linf. agressivos): • Febre, > 38° • Sudorese noturna • Perda ponderal > 10% nos últimos 6 meses

35. Linfoma Não-Hodgkin • Acometimento dos linfonodos abdominais é geralmente assintomático; • Acometimento extranodal • Mais frequente do que na D. de Hodgkin • Mais frequente nas crianças • Trato gastrintestinal é o local mais acometido. • Laboratório: • Pode revelar citopenias, principalmente quando há acometimento extenso da medula; • Leucemização em 10 % dos casos; • Hipercalcemia • Hiperuricemia

36. Linfoma Não-Hodgkin • Prognóstico: • Tipo histológico • Os linfomas indolentes têm sobrevida média maior do que os agressivos, mas respondem menos ao tratamento proposto. • International Prognostic Index • Idade > 60 anos • LDH elevada • Status performance> 2 • Estágio clínico Ann Harbor III ou IV • Acometimento extranodal > 1

37. Status Performance 0: Paciente assintomático 1: Sintomático, ambulatorial 2: Sintomático, < 50% do tempo acamado 3: Sintomático, > 50% do tempo acamado 4: Acamado o tempo todo

38. Estadiamento Ann Harbor I: Comprometimento de uma única região linfonodal ou um único sítio extranodal (Estágio IE) II: Comprometimento de duas ou mais regiões linfonodais ou sítio extranodal localizado (Estágio IIE) no mesmo lado do diafragma III: Comprometimento de regiões linfonodais dos dois lados do diafragma, incluindo, por vezes, um sítio extranodal localizado ( IIIE) ou o baço (IIIS). IV: Comprometimento difuso ou disseminado de um ou mais sítios extranodais. OBS: Presença dos sintomas B confere o sufixo B ao estágio determinado; a ausência confere o sufixo A.

39. Linfoma Não-Hodgkin Sobrevida média em 5 anos Risco baixo (escore:0 a 1) 73% Risco Intermediário Baixo (2) 51% Risco Intermediário Alto (3) 43% Risco Alto (4 e 5) 26%

40. Linfoma Não-Hodgkin • Diagnóstico: • Exame histopatológico • Imunofenotipagem • Citogenética • Tratamento: A depender do tipo (indolente, agressivo, altamente agressivo) • Quimioterápico, radioterápico, de acordo com o estadiamento. • Drogas: • Ciclofosfamida • Fludarabina • COP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona) • Rituximab • CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina,vincristina, prednisona) • Transplante autólogo

41. Imunohistoquímica

42. Conclusão Linfoma Não-Hodgkin de células B

43. OBRIGADO!