32 y erkek hasta Şik; bel ve kalça ağrısı

1. 32 yerkek hasta • Şik; bel ve kalça ağrısı • Hik; 4-5 aydır belinde ve ara ara her iki uyluk arkasına yayılan ağrıları varmış. Bel ağrısının ve tutukluğunun özellikle sabahları daha belirgin olduğu bazı günler öğlene dek sürdüğünü tarifliyor. Hareket ettikçe rahatladığını söylüyor. Travma öyküsü yok. Öksürmekle ıkınmakla şik. artma yok. Ağrı kesici aldığı dönemlerde daha rahat olduğunu ifade ediyor.

2. Öz geçmiş/ soy geçmiş özellik yok • FM lomber lordozda düzleşme Bel hareketlerinin her yönde kısıtlı Schober testi 3 cm FABER testi +/+ sakrolilak kompresyon bilateral pozitif Lab. ESH 56 mm/sa CRP 0.95 mg/dl ( 0-0.3)

3. Hastada ön tanıda hangi hastalıklar düşünülmelidir ? • Hastada görülen inflamatuvar karakterdeki bel ağrısı, mekanik bel ağrısından nasıl ayrılır?

4. Mekanik bel ağrısıİnflamatuvar bel ağrısı 4

5. İnflamatuvar Spinal Ağrı • 40 yaşından önce başlayan bel ağrısı • Sinsi başlangıç • En az 3 ay süreli bel ağrısı • Sabah ve dinlenmekle artan ağrı • Egzersiz ile rahatlama * 4 bulgu varsa inflamatuvar bel ağrısı Calin A, et al. JAMA 1977:237:2613-4

6. Tanısal amaçlı hangi laboratuvar veya görüntüleme yöntemleri istenmelidir? • Lomber veya sakroilak MR • HLA B 27 • 2 yönlü Lumbosakral ve sakroiliak grafi

8. Ankilozan Spondilit Güçlü genetik yatkınlığı kanıtlanmış Etyolojisi halen bilinmeyen Temel olarak aksiyal iskeleti tutan Kronik romatizmal bir hastalıktır.

9. Epidemiyoloji • Geç adolesan veya erken erişkin • Sıklık ırksal olarak %0.1-%1.9 Ortalama %0.5 • İzmir bölgesinde yapılan bir çalışmada %0.49 Romatoid artrit kadar yaygın ! Gran JT, et. al. Ann Rheum Dis 1985;44:359-67 Onen F et al, J Rheumatol 2008;35:305-9

10. AS Hafif Bir Hastalık Mı? Yaşam Kalitesi ve fiziksel fonksiyonlar azalır Yorgunluk, duygulanım bozukluğu, depresyon, giyinme problemleri, aile sorumluluklarını yerine getirememe Eşlik eden hastalıklar ve komplikasyonlar Osteoporoz, fraktürler, nörolojik ve kardiyovasküler problemler İş gücü kaybı İstirahat, izin, işsizlik, hafif işler Mortalite artışı

11. Çalışma durumu Hastalık sonrası işten ayrılmış. % 32 Hastalıktan önce de çalışmıyor. % 11 Ev hanımı % 3 Hastalığa bağlı işe ara verme Hiç % 34.5 1haftadan az % 10.3 1-4 hafta % 17.2 1-3 ay % 15.5 3 aydan fazla % 22.4 İşsizlik Emekli % 18.6 İşsiz % 20.9 Çalışmak istemiyor. % 7 Hastalığa bağlı işsiz %53.5

12. Tanıda Gecikme • Tanıda gecikme ~ 9 yıl • Kadınlarda süre daha uzun Feldtkeller E, et al. Curr Opin Rheumatol 2000;12:239–47.

13. Günümüzde halen Ankilozan Spondilit için tanımlanmış TANI KRİTERLERİ yoktur !!!

14. Modifiye New York Sınıflama Kriterleri (1984) • Klinik Kriterler • 3 aydan daha uzun süreli dinlenme ile geçmeyen egzersiz ile düzelen bel ağrısı • Lomber omurga hareketlerinde sagittal ve frontal planda kısıtlılık • Göğüs ekspansiyonunda yaş ve cinse göre düzeltilmiş değerlere göre kısıtlılık • Radyolojik Kriterler • Bilateral grade 2-4 sakroiliit • Unilateral grade 3-4 sakroiliit KESİN AS:Bir radyolojik kriter ve klinik kriterlerden biri OLASI AS: Üç klinik kriter veya bir radyolojik kriter van der Linden S, et al. 1984

15. Radyoloji (-) dönem Radyolojik dönem Aksiyel undiferansiye SpA AS (Modifiye New York Kriterleri) 1984 Bel ağrısı Bel ağrısı Bel ağrısı Radyolojik sakroiliit Sindesmofitler Zaman (Yıl) Ankilozan Spondilit Rudwaleit et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8

16. Tanıda gecikme nedeni Semptomların başlangıcı İlk geliş Radyografik olarak sakroiliit var mı? A) Evet (%10-30**) Kronik bel ağrısı (Sakroiliit ve/veya SpA sonucunda) B) Hayır Evet (%50-70**) C) Hayır (%15-25**) Evet D) Hayır (%10-15**) Hayır Zaman (yıl)

17. AS/Aksiyel SpA Tanı Yaklaşımı Kronik Bel Ağrısı %5 İnflamatuar bel ağrısı LR 3.1 Topuk ağrısı (entezit) LR 3.4 Periferik artrit LR 4.0 Daktilit LR 4.5 Hastalık Olasılığı Akut anterior üveit LR 7.3 Pozitif aile öyküsü LR 6.4 NSAİİ’a iyi yanıt LR 5.1 Yüksek CRP/ESH LR 2.5 HLA-B27 (beyazlarda) LR 9.0 MRG(STIR) Sİ eklem&vertebra LR 9.0 Sakroiliit (X-ray) grade 3 LR 20 İnf. bel ağrısı, ant. üveit, MRG (+) 3.1×7.3 ×9=203.7

18. Aksiyel SpA Tanı Yaklaşımı Kesin aksiyel SpA tanısı Olası aksiyel SpA tanısı Ek testler gerekli Aksiyel Spa olası değil LR çarpım sonucu

19. İskelet Sistemi Bulguları • Sakroiliit • Spondilit Diskovertebral Faset Kostovertebral Kostotransversal Paravertebral lig. • Entesopati • Kök eklem tutulumu • Periferik eklem tutulumu

20. AS - Ağrı • Sinsi ve künt özellikli • ~ %75 olguda ilk bulgu • Erken dönemde gn. yer değiştiren • gluteal ağrı • Daha sonra bilateral ve sürekli • Özellikle gece sabaha karşı

21. İnflamatuvar Entezopati • ligamentlerin ve tendonların kemiğe yapışma yerlerinde • İnflamasyon, ossöz erozyon, kemik proliferasyonu ve ossifikasyon Aşil tendon ve plantar fasya İskiyal tuberositaz, iliak krista Büyük trokanter, simfizis pubis Kostokondral, manibriosternal Tibial tüberkül Fiziksel stresin yoğun olduğu bölgeler Khan MA. Ann Intern Med 2002; 136: 896-907

22. Akut Ön Üveit (İrit veya İridosiklit) • ~ %25-40 olguda • HLA-B27 (+) hastalarda daha sık • Genellikle unilateral, tekrarlama eğilimli • Ağrılı kırmızı göz, bulanık görme, lakrimasyon artışı ve fotofobi • Tedavi ile genellikle 2-3 ay içinde düzelir ve sekel bırakmaz Tedavi edilmez veya yetersiz ise • Sineşi • Glokom • Katarak • Görme kaybı

23. AS Fizik Muayene Bulguları Bel hareketlerinin değerledirilmesi Lomber fleksiyon(Schober testi), ekstansiyon, lateral rotasyonlar SI eklem ağrısını saptamada stres manevraları • FABERE veya Patrick’s test • Mennel testi • Lateral pelvik kompresyon testi • Anteroposterior pelvik kompresyon testi

25. SAKROİLİAK AĞRI

26. Sakroiliak kompresyon testi

27. Radyolojik Evreleme (Modifiye New York) Evre 0: Normal Evre 1: Şüpheli değişiklikler Evre 2: Eklem yüzlerinde skleroz, minimal erozyonlar Evre 3: Ağır skleroz, yaygın erozyonlar, eklem aralığı genişlemesi, sınırlı ankiloz Evre 4: Total ankiloz

28. Ankiloz Köprüleşme Spondil Omurga

34. Shiny corners ve inflamatuar sakroiliit

35. Bambu kamışı görünümü sindesmofit Üçlü ray belirtisi Faset ankilozları

37. TEDAVİ Amaç: Hastanın ağrı ve katılığını gidermek Semptomları gidermek Postürü korumak Hareketi korumak

38. TEDAVİ Fizik Tedavi Medikal Tedavi NSAİİ Anti romatizmal ilaçlar Kortikosteroitler Biyolojik Ajanlar( TNF-α İnhibitörleri) Fizik Tedavi Cerrahi Tedavi

39. Eğitim programlarında; • kifoz ve kalça fleksiyon kontraktürünün önlenmesi amacı ile günde 15-30 dk. kadar yüzüstü yatması, • sert ve düz yatakta sadece boyun desteği sağlayacak ince bir yastık ile uyuması, • otururken dik postürü koruması, • kendisi için uygun sportif faaliyetlere yönlendirilmesi • sigara içimi söz konusu ise mutlak bırakması sağlanmalıdır.

40. Vücut ağırlığının büyük oranda ortadan kaldırıldığı ve maksimum eklem hareketinin sağlanabildiği su içi egzersizler ve hidroterapi.

41. Ağrı kontrolü, eklem hareket açıklığının arttırılması ve egzersizlerin uygulanmasını kolaylaştırmak amacı ile kullanılan yöntemler: • Yüzeyel soğuk-sıcak uygulamaları, • Derin ısıtıcı ajanlar (Ultrason, kısa dalga, diatermi), • Analjezik akımlar (orta ve alçak frekanslı akımlar), vb. fizik tedavi uygulamalarıdır.

42. Farmakolojik Tedavi Steroid Olmayan Antiinflamatuar İlaçlar:Ağrı ve tutukluğun giderilmesinde, özellikle hastalığın aktive olduğu dönemlerde ve egzersiz uygulamalarının başlangıcında tam doz olarak kullanılmalıdırlar. Semptomlar azaldıkça doz azaltılabilir veya sadece ağrı için basit analjezikler kullanılabilir. Yavaş Etkili Antiromatizmal İlaçlar: • Sülfasalazin • Metotreksat

43. Kortikosteroidler: IV metilprednizolon, lokal streoid enjeksiyonları Biyolojik Ajanlar: Son yıllarda spondiloartropatili hastalarda üzerinde çalışılan yeni grup, TNF- blokörleridir. Cerrahi tedaviler

44. Teşekkür Ederim