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Cancer de prostate

Cancer de prostate. J.L Descotes Service d ’Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble. Généralités. Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans Augmentation d ’incidence (dépistage) Variations ethniques Rôle de facteurs environnementaux Formes familiales

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Cancer de prostate

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Presentation Transcript

  1. Cancer de prostate J.L Descotes Service d ’Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble

  2. Généralités • Le plus fréquent des cancers chez l ’homme de plus de 50 ans • Augmentation d ’incidence (dépistage) • Variations ethniques • Rôle de facteurs environnementaux • Formes familiales • Formes histologiques latentes du sujet agé • Traitement dépend du bilan d ’extension • Local, régional, métastatique.

  3. Objectifs • Connaître la classification TNM • Connaître les éléments du bilan d ’extension et leurs indications • Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications

  4. Rappel anatomique • Situation • Anatomie « zonale « de Mac Neal » • 70 % de cancers dans la zone périphérique • 25 % dans la zone transitionnelle

  5. Facteurs de risque • Age • 1% si < 40 ans • 12,5 % entre 60 et 80 ans • ATCD Familiaux • Américains d ’origine noire > Européens • Alimentation ? • Prévention • Facteurs hormonaux

  6. Etiologie • Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques • Constitutionnelles • Acquises • Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire • Mutation des récepteurs aux androgènes • Facteurs de croissance tumorale

  7. Diagnostic • Découverte Fortuite • Anomalies Toucher rectal • PSA • Anomalies biologiques • VS élevée • Hypercalcémie • Découverte histologique (pièce de REUP)

  8. Examen clinique • Toucher rectal

  9. Diagnostic (2) • Formes symptomatiques • Sémiologie urinaire • Prostatisme • Hématurie • Hémospermie • Insuffisance rénale • Douleurs • Lombaires • Osseuses • Autres (Compression médullaire, Baisse de l ’EG)

  10. Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA

  11. Biopsie prostatique • Technique • Résultats • Positif / négatif • % de biopsie + • Localisation de la biopsie + • Score de gleason

  12. Corrélation des résultats des biopsies • Taille tumeur • Extension extraprostatique de la lésion • Extension aux vésicules séminales • Marges positives • Risque de métastases ganglionnaires • Risque de progression • Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)

  13. Examens complémentaires ? ??? • Biologie • PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi) • PSA libre / PSA Total • Radiologie • Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies) • Echographie abdominale (forme avec IR) • TDM (Forme localement avancée) • IRM (En évaluation dans les cancers localisés) • Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel) • UIV • Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire (Forme métastatique)

  14. Classification TNM • T1

  15. T2

  16. T3

  17. T4

  18. Classification des Adénopathies (N)

  19. Recherche de métastases

  20. Intérêt du bilan d ’extension ? • Pronostic: • PT2 versus PT3 • PTN0 versus PTN1 • Thérapeutique • Formes localisées: • Chirurgie • Radiothérapie • Curiethérapie • Formes localement avancées • Radiothérapie + Hormonothérapie • Formes métastatiques • Hormonothérapie

  21. Extension locale : IRM • Le bombement et l ’irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques • L ’apparition d ’un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d ’envahissement des vésicules séminales, mais • Sensibilité : 28 à 97 % • Spécificité : 41 à 91 %

  22. Mais • Atteintes microscopiques difficile à détecter • Risque d ’erreur majoré: • Petites vésicules séminales • Traitement hormonal avant l ’examen radiologique • age • Variabilité de l ’interprétation en fonction du radiologue • Examen coûteux

  23. Extension ganglionnaire • TDM pelvienne • Faible sensibilité (25 - 85%) et spécificité (64 - 100%) • Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire • PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology , 1999, 490 - ...) • Evaluation histologique • Biopsie percutanée à l ’aiguille fine • Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie • Curage ganglionnaire laparoscopique préalable

  24. Risque d  ’envahissement ganglionnaire 980 Prostatectomies radicales : 1991 - 1996 R. Tiguert, Urology, 1999, 53, 367 - 371

  25. Bilan d ’extension et données histologiques • Biopsie prostatiques • % de biopsie positives • Lésion uni ou bilatérale • % de score de Gleason > 7 • Curage ganglionnaire • Moins de 5% d ’envahissement pour les stades T1C opérés • 13 à 20 % de morbidité post opératoire • Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?

  26. Apport de la biologie dans le bilan d ’extension • Le PSA: Facteur prédictif indépendant • Directement corrélé au stade d ’avancement du cancer de prostate • Pris de manière isolé, ne donne pas d ’information précise sur le bilan d ’extension • Variations importantes en fonction du volume prostatique, de l ’age… • Partins & Oesterling (1994, 1996) • PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés • PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire • Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)

  27. En pratique : Tables de Partin Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

  28. Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

  29. Le bilan d ’extension : conclusions • L ’imagerie reste  « peu performante » dans le bilan d ’extension locorégional du cancer de la prostate • Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d ’extension locorégional • Recherche d ’autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif

  30. Traitement • Formes localisées : • Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral • 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans • Morbidité : • Incontinence : 5 à 15 % • Impuissance 50 à 80 % • Sténoses de l ’anastomose • Radiothérapie conformationnelle • 70 Gy • Morbidité : • Cystite et rectite • Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 % • Curiethérapie : en évaluation

  31. Formes localement avancées • T3 PN0 • Radiothérapie +/- Hormonothérapie • T3 PN1 • Hormonothérapie • Geste prostatique associé si symptômes

  32. Formes métastatiques • Castration chirurgicale • Castration chimique : • Analogues LHRH • Décapeptyl *, Enantone * , Zoladex * , • Forme mensuelles et trimestrielles • Antiandrogènes non stéroidiens • Anandron *, Casodex *, Eulexine * • Antiandrogènes Stéroidiens • Androcur * • Association analogues et antiandrogènes ?

  33. Formes hormonorésistantes • Traitement hormonal de deuxième ligne • Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere) • Corticothérapie • Traitement des douleurs • Radiothérapie externe • Irradiation isotopique • Hémi irradiation corporelle • Morphiniques et anti inflammatoires • Aide à domicile soins palliatifs, kiné….

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