Cancer de prostate

1. Cancer de prostate Club Ambroise Paré Décembre 2003

2. Cancer de la prostate • Le plus fréquent des cancers de l’homme de plus de 50 ans • Incidence en augmentation (40000 nouveaux cas/an en France) • 2ième cause de mortalité par cancer chez l’homme (10000 décès par an en France) problème de santé publique • 3 formes cliniques de présentation: • Forme métastatique d’emblée (en diminution) • Forme localement avancée • Forme localisée à la glande (en augmentation: 50 à 60 % des cas) • Le traitement curatif du cancer prostatique n’est possible que si le cancer est encore localisé à la prostate, sinon il s’agit le plus souvent d’un traitement palliatif.

3. Cas Clinique n°1 • Mr P., âgé de 75 ans, consulte pour dysurie, hématurie initiale, dans un contexte d’asthénie et de lombalgies depuis quelques mois. • Le toucher rectal trouve une prostate indurée et irrégulière dans son ensemble. • Quel diagnostic évoquez-vous? Quels sont les examens de première intention?

4. Diagnostic = Cancer de la prostate • Résultat des examens de première intention: • PSA = 85 ng/ml • ECBU stérile • Créatininémie 16 mg/l • Echographie de l’appareil urinaire: dilatation rénale gauche, rein droit normal, vessie en réplétion diverticulaire, prostate de 50 ml hétérogène. • Que lui proposez-vous?

5. Consultation d’un urologue • Réalisation de biopsies prostatiques • Sous anesthésie locale • Après préparation antibiotique et rectale • 6 prélèvements sont suffisants Cas clinique: résultat des biopsies 5 sur 6 sont massivement infiltrées par un adénocarcinome prostatique score 7/10 de Gleason (4+3). Que faire?

6. Nécessité d’un bilan d’extension • Scintigraphie osseuse: multiples foyers de fixation au niveau du rachis lombaire et du bassin. • Scanner abdomino-pelvien: dilatation urétéro-pyélocalicielle gauche en rapport avec une infiltration du plancher vésical; absence d’adénopathies. • Quel traitement envisagez-vous?

7. Traitement du cancer métastatique • Traitement de fond: hormonothérapie • Blocage hormonal complet: castration et anti-androgène périphérique. • Traitement palliatif • Geste endoscopique: désobstruction cercico-prostatique +/- sonde urétérale • Antalgiques

8. Principes de l’hormonothérapie • Hormono-dépendance initiale: 90% • La Testostérone circulante a 2 origines: • Testiculaire (95 %) • Surrénalienne (5 %) • Blocage de la secrétion testiculaire: • Castration médicale (agoniste de la LH-RH) • Castration chirurgicale=pulpectomie • Blocage de la testostérone surrénalienne: • Anti-androgènes périphériques • Blocage hormonal complet ou partiel

9. Cas clinique: quel est le pronostic de ce cancer métastatique et évolué localement? • Hormono-dépendance initiale: 90 % Phase de « lune de miel » • Efficacité du blocage hormonal pendant 2 à 3 ans en moyenne - Puis échappement hormonal (hormono-résistance) et décès en 5 à 6 ans en moyenne

10. Quel suivi instaurez-vous? • Biologique: PSA à 3 mois puis tous les 6 mois • Loco-régionale: • TR et échographie de l’appareil urinaire une fois par an Si bouffées de chaleur: Androcur 50 mg X 3/j Cas clinique: Après une normalisation du PSA pendant 18 mois, le dernier dosage est à 15 ng/ml. Que se passe t-il? Que faire?

11. Hormono-résistance • Jamais une urgence • Affirmée si PSA augmente sur plusieurs dosages et Testostérone effondrée • Traitements de seconde ligne: • Retrait des anti-androgènes • Estrogènes, Estracyt • Protocoles de chimiothérapie • Radiothérapie métabolique • Traitements non spécifiques: • Antalgiques, radiothérapie externe • Biphosphonates

12. Cas clinique n°2 • Mr J., âgé de 55 ans, en bonne santé, est inquiet du résultat de son PSA réalisé lors d’un « check-up » systématique. Il s’agit d’un premier dosage, il n’a pas de troubles mictionnels. PSA = 5,1 ng/ml. • Que lui expliquez-vous?

13. Que lui expliquez-vous? • Informations sur le PSA • Nécessité d’un toucher rectal • Rechercher des antécédents familiaux (10 à 20 % de formes familiales, 5 % de formes héréditaires)

14. Limites du PSA Marqueur spécifique du tissu prostatique, mais non du cancer 70 % des hommes avec PSA anormal n’ont pas de cancer 10 à 20 % des cancers ont un PSA normal Le taux peut aussi augmenter dans: la prostatite aigüe suite à des manœuvres instrumentales un certain nombre d’HBP (effet du volume?, composante glandulaire plus importante?)

15. Toucher rectal Apprécier la consistance et le volume prostatique Toute anomalie du TR: biopsie prostatique 50 % des anomalies = cancer

16. Cas clinique: Il y a un antécédent de cancer prostatique chez le père. Le TR trouve une prostate modérément augmentée de volume, souple et régulière.Que faire? • Biopsie prostatique

17. Biopsie prostatique transrectale échoguidée • Après préparation rectale et antibiotique • Cartographie: 12 prélèvements • Recours à l’anesthésie • Complications rares (2 % de prostatite aigüe) Données histologiques fondamentales: nombre et situation des biopsies +, atteinte capsulaire, score de différentiation de GLEASON (2 à 10)

18. Cas clinique: Résultats des biopsies: 1 biopsie sur 6 est positive dans chaque lobe; à l’apex droit un foyer de 3 mm de long et à la base gauche un foyer de 5 mm de long; pas d’atteinte capsulaire identifiable; score de Gleason 7/10 (3+4). • Qu’en pensez-vous? Que faire?

19. Cancer localisé de la prostate • Nécessité d’un bilan d’extension • Le problème est celui de l’éventuelle extension loco-régionale ->Atteinte capsulaire ->Envahissement des vésicules séminales ->Atteinte gangionnaire * Scintigraphie osseuse: de référence pour certains, pas réalisée si PSA<10 pour d’autres

20. Extension locale,valeur du toucher rectal • T2 sous-évaluation fréquente 59% des T2 sont des pT3 • T3, T4 meilleure évaluation, mais 5 % des T3 sont des pT2 D’après McNeal JE, Villers A. Redwine EA, et al : Capsular penetration in prostate cancer : significance for natural history and treatment. Am J Surg Pathol 1990, 14 : 240-247. Rosen MA, Goldstone L, Lapin S, et al : Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol 1992, 148 : 331-337.

21. Extension locale :échographie trans-rectale • 44 à 66 % de corrélation anatomo-clinique (1) • Echographie et TR : même valeur (2) D’après (2) Kurita Y, Transrectal ultrasound guided biopsies in 266 patients. Japenese Journal of Urology ; 1995 ; 86(11) : 1631-5. (1) Cornud F., Journal d’Echographie et de Medecine Par Ultrasons. Vol 20(2-3) (pp 179-183), 1999

22. Extension locale : valeur du PSA • Valeur limitée du PSA seul • Bonne corrélation si PSA < 4 et > 20 ng/ml • 4 - 10 ng/ml : 53-67 % de stades localisés • 10 - 20 ng/ml : 31-56 % de stades localisés D’après Narayan P, Gajendran V, Taylor SP, et al : The role of transrectal ultrasound-guided biopsy-based staging, preoperactive serum prostate-specific antigen, and biopsy Gleason score in prediction of final pathologic diagnosis in prostate cancer. Urology 1995, 46 : 205-212.

23. Extension locale: score de Gleason D’après GLEASON DF. Histologic grading of prostate cancer : a perspective. Hum Pathol 1992 ; 23 : 273-279

24. Extension locale : valeur de l’IRM • Avec antenne endorectale: examen le plus performant • Concordance anatomo-radiologique dans 51 à 91 % des cas • Meilleure valeur prédictive positive que négative • Scanner: aucun intérêt pour l’extension locale D’après Ikomen S, Magnetic resonance imaging of clinically localized prostate cancer. J Urol 1998, 159 : 915-919.

25. IRM endorectale Coupe axiale en T1 montrant un nodule hypodense dans la zone périphérique gauche

26. Extension locale,nomogramme • Tables de Partin.Corrélation entre le stade clinique, le PSA initial, le score du Gleason et le stade pathologique. • Détermination du risque. Extension extracapsulaire Envahissement des vésicules séminales Envahissement ganglionnaire. D’après Partin AW: Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA 1997, 277 : 1445-1451.

27. Table de PartinPSA 4,1 à 10 ng/ml D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

28. Table de PartinPSA 4,1 à 10 ng/ml D’après Partin et al, Combination of PSA, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localised prostate cancer. JAMA 1997 ; 277 : 1445-1451

29. Evaluation ganglionnaire • TDM et IRM : valeurs identiques • Ne visualisent que les ganglions supérieurs à 1 cm • Faible sensibilité • Technique de référence: lymphadénectomie D’après Perotti M. : Review of staging modalities in clinically localized prostate cancer. Urology 1999, 54 : 208-214.

30. Cas clinique: le bilan d’extension est normal. • Faut-il envisager un traitement et si oui, lequel?

31. Le Cancer localisésurveillance à 10 ans • 62 % de décès par CaP • 41 % résection endoscopique de prostate • 17 % obstruction haut appareil urinaire • Possible si espérance de vie < 10 ans et tumeur de faible grade D’après Aus G et al, Long term survival and mortbility in Prostate cancer treated with non curative intent. Journal of Urology 195 ; 154(2) : 460-465.

32. Cancer localisé de la prostate • Nécessité d’un traitement à visée curative si l’espérance de vie est > 10 ans • Il faut 15 ans de recul pour observer le bénéfice d’un traitement sur la mortalité spécifique • Traitements « standard »: prostatectomie radicale et radiothérapie externe. • Options (en évaluation): brachythérapie et ultrasons focalisés. • La prostatectomie radicale reste le traitement de référence du cancer localisé si l’espérance de vie > 10 ans

33. Chirurgie / radiothérapierésultats comparatifs 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 83 % PT RTE 81 % absence de récidive biologique D’après D'Amico AV,Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer JAMA 1998, 280 : 969-74 mois 0 12 24 36 48 60

34. Chirurgie / radiothérapierésultats comparatifs Survie spécifique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 % PT 46 % RTE Sce 34 % D’après Perrotti M, Trends in poorly differentiated prostate cancer 1973 to 1994 : observation form the surveillance, Epidemiology and End results database.J Urol 1998, 160 : 811-5 mois 0 24 48 72 96 120

35. Quelles sont les suites habituelles, les complications et les conséquences de la prostatectomie radicale? • Suites habituelles: 8 à 10 j d’hospit • Complications péri-opératoires: transfusion 10%, mortalité 0,3% • Conséquences: • impuissance 80%, anéjaculation 100% • incontinence définitive 5% • sténose anastomotique 5% Le PSA doit devenir indétectable 4 à 6 semaines après l’intervention

36. PT : facteurs pronostiquestaux PSA pré-op (ng/ml) absence de récidive biologique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88 % PSA < 4 76 % PSA 4-10 49 % PSA > 10 mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy. Vol 160(6II) (pp 2428-2434), 1999.

37. PT : facteurs pronostiquesstade pathologique absence de récidive biologique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 81 % pT1-T2 76 % pT3aMg- 57 % pT3aMg+ 26 % pT3b mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II) (pp 2428-2434.

38. PT : facteurs pronostiquesscore de Gleason absence de récidive biologique 100% 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 84 % SG 2-4 68 % SG 5-7 48 % SG 8-10 mois 0 12 24 36 48 60 72 84 D’après Catalona WJ. Smth DS. Cancer recurrence and survival rates after anatomic radical retropubic prostatectomy for prostate cancer : Intermediate-term results. Journal of Urolooy 1999. Vol 160(6II): 2428-2434).

39. Cas clinique: Après la prostatectomie radicale, quel suivi faut-il envisager? • Première année: Cs tous les 3 mois avec PSA, auto-rééducation, auto-injections intracaverneuses. • PSA semestriel /5 ans puis PSA annuel encore 5 ans. • Guérison: PSA indétectable 10 ans après l’intervention?

40. Deux ans après l’intervention, ascension du PSA à 0,15 ng/ml. Qu’en pensez-vous? • Probable récidive biologique, à confirmer par un nouveau dosage • Fréquente (30-40 %), liée à une sous-stadification pré-opératoire • Apparaît dans 80 % des cas lors des 2 premières années • Non traitée: métastases/8 ans, décès/13 ans • Que faut-il faire? Radiothérapie sur loge de prostatectomie, efficace dans 50 % des cas si débutée tôt (PSA<1)

41. Traitement du cancer localiséConclusions • Homme < 65 ans: chirurgie • Homme > 70 ans: radiothérapie externe (Brachythérapie) • Homme âgé, tumeur de bas grade: Surveillance (blocage hormonal intermittent)