Cancer de la prostate

1. Cancer de la prostate Guilhem BOUSQUET guilhem.bousquet@sls.aphp.fr

2. Monsieur P. est un homme de 72 ans adressé en consultation pour hématurie macroscopique. • Il est marié, retraité d'une activité de chauffeur de taxi. • Ses antécédents sont marqués par une appendicectomie, une chirurgie de prothèse totale de hanche gauche, une hypertension artérielle traitée et équilibrée, un diabète de type 2.

3. Il vous arrive en consultation avec un bilan biologique comportant un dosage du PSA. Celui-ci est augmenté à 14 ng/mL. • Question n°1 Que désigne une hématurie? Comment faites-vous pour la caractériser à l'interrogatoire? Quels sont les autres éléments d'interrogatoire que vous recherchez spécifiquement?

4. Hématurie (non traumatique) • Présence de sang dans les urines • Coloration rouge ou rosée si macroscopique • Microscopique si non visible à l’œil nu (bandelette urinaire) • Temps de l’hématurie • Initiale: origine cervico-prostatique • Terminale: vésicale • Totale: rénale • Toute hématurie abondante est TOTALE

5. Signe très important • Ne doit pas être négligé • LOCALISER le saignement

7. Diagnostics différentiels • Uréthrorragie: en dehors de la miction • Après consommation d’aliments (betterave, rhubarbe), médicaments: contexte, bandelette urinaire négative • Saignements gynécologiques chez la femme

8. Signes associés • Caillots • Complications liées aux caillots: • Colique néphrétique (oriente vers atteinte du haut appareil) • Rétention aiguë d’urine (obstacle vésical) • Anémie (saignement chronique): pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie

9. Signes associés • Troubles mictionnels • Obstructifs (évacuation vésicale): • Faiblesse du jet • Dysurie (difficulté à uriner) • Sensation de vessie non vide en fin de miction • Irritatifs (fonction de stockage de la vessie) • Pollakiurie (augmentation fréquence des mictions) • Nycturie • Brûlures mictionnelles • Impériosités

10. Vous faites un examen clinique complet. Vous l'orientez spécifiquement sur la sphère urologique, et pratiquez en outre un toucher rectal • Question n°2: Comment pratiquez-vous ce geste? Au toucher rectal, vous suspectez un cancer de la prostate. Sur quels éléments?

11. Toucher rectal • Temps nécessaire de l’examen urogénital • Vessie et rectum vide • Patient en décubitus dorsal, combiné au palper hypogastrique • En position gynécologique

12. Toucher rectal • Effort de poussée pour éviter la contracture réflexe et douloureuse de l’anus • prostate normale = discrète saillie à la face antérieure du rectum, indolore, 2 lobes symétriques avec un sillon central

13. 1. Vessie, 2. Pubis, 3. Pénis, 4. Corps caverneux, 5. Gland, 6. Prépuce, 7. Méat urétral, 8. Côlon sigmoïde, 9. Rectum, 10. Vésicule séminale, 11. Canal éjaculateur, 12. Prostate, 13. Glande de Cowper, 14. Anus, 15. Canal déférent, 16. Epididyme, 17. Testicule, 18. Scrotum

14. Toucher rectal et cancer • Peut-être normal car n’explore que les faces antéro-latérales de la prostate • Autrement: • Nodule dur, irrégulier • Indolore • Limité à la prostate ou dépassant la capsule si prostate fixée

15. Epidémiologie http://www.invs.sante.fr/

16. http://www.invs.sante.fr/

17. Les biopsies prostatiques écho-guidées confirment le diagnostic d'adénocarcinome prostatique, score de Gleason8

18. Anatomopathologie • Adénocarcinome >95% des cas • Score de Gleason: • Évalue l’aggressivité biologique • Basé sur la différentiation tumorale et le nombre de mitoses

19. massifs glandulaires irréguliers mal formés Delahunt, Histopathology 2012

20. Votre patient reçoit un traitement adapté au stade évolutif de sa pathologie au diagnostic. • 2 ans après ce diagnostic initial, le PSA est de nouveau augmenté, cette fois à 65ng/mL. Le patient rapporte par ailleurs des douleurs lombaires apparues depuis 3 semaines, volontiers insomniantes. • Son médecin généraliste a prescrit une scintigraphie osseuse au technétium 99 (99mTC) couplée à une tomodensitométrie dont vous voyez ici un planaire partiellement coupé, et des coupes transversales centrées sur une vertèbre.

22. Question n°3 Décrivez ce que vous voyez sur cet examen complémentaire (sa sémiologie)? Dites comment vous faites l'interrogatoire de la douleur?

23. Sur le planaire: • 2 hyperfixations visibles • au niveau des vertèbres T7 et L2 (identifier la hauteur en comptant à partir de L5) • Sur les coupes transversales centrées sur L2 • Hyperfixation métabolique correspond en tomodensitométrie à un foyer ostéocondensantdu plateau vertébral

24. Caractéristiques de la douleur • Siège (lombaire, dorsale chez ce patient) • Type • Irradiations • Circonstances d’apparition • Durée: aiguë (<3mois), ou chronique

25. Caractéristiques de la douleur • Horaire: mécanique (diurne à l’activité), ou inflammatoire (typiquement nocturne, insomniante) • Intensité • État psychologique: anxiété, dépression • Signes physiques associés

26. Physiopathologie de la douleur • Par excès de nociception • Lésion tissulaire stimulant les récepteurs des fibres nerveuses périphériques • Examen neurologique normal • Idiopathiques et psychogènes • Pas de substrat anatomique • Pas de systématisation

27. Physiopathologie de la douleur • Neuropathique • Lésion du SNC ou SNP génère un message douloureux en l’absence de stimulus • Douleur à type de brûlure, ou de décharge électrique, associée à des paresthésies • Examen neurologique anormal

28. Evaluation de la douleur • Echelle verbale simple • Echelle numérique: • La patient donne une note de 0 à 10, 10 correspondant à la douleur maximale imaginable • Echelle visuelle analogique (EVA)

29. Exemple de réglette EVA