1 / 70

Atendimento inicial do paciente grande queimado

Atendimento inicial do paciente grande queimado. Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002. 40% (28L). IC. H 2 O 60% (42L). 20% (14L). EC. Interstício. Plasma. (3L). (11L). Distribuição da água corporal. Trauma

leilani
Download Presentation

Atendimento inicial do paciente grande queimado

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Atendimento inicial do paciente grande queimado Glauco Westphal Residência de Clínica Médica – HMSJ Joinville, jeneiro de 2002

  2. 40% (28L) IC H2O 60% (42L) 20% (14L) EC Interstício Plasma (3L) (11L) Distribuição da água corporal

  3. Trauma térmico Exposição do colágeno Calicreína Fosfolipase Mastócitos Histamina Cininas Ác. aracdônico PG PERMEABILIDADE CAPILAR EDEMA Tromboxane

  4. Fisiologia / Fisiopatologia H2O + Na+ Albumina

  5. Fisiologia / Fisiopatologia H2O + Na+ P T R E N Albumina O I A 60.000 daltons 250.000 daltons

  6. Catecolaminas e cortisol  Aldosterona Mg++ Na+ H2O K+ ADH H2O H2O EDEMA ICC

  7. Catecolaminas e cortisol  Aldosterona Mg++ Na+ H2O K+ ADH H2O H2O EDEMA ICC

  8. Na+ Mg++ H2O Na+ Na+ K+ H2O H2O H2O H2O EDEMA ICC

  9. Na+ Mg++ H2O Na+ K+ H2O H2O

  10. ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico

  11. Leucometria na inflamação aguda Macrófagos Linfócitos Fator estimulador de colônias leucocitárias M.O. Leucocitose com formas jovens

  12. ESTÍMULO Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Acúmulo extra-vascular de líquido protéico IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Migração leucocitária Digestão de partículas

  13. O Paciente Grande Queimado • “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

  14. Graduação da Queimadura • Não é tarefa simples pois durante a evolução do quadro pode haver aprofundamento da lesão. • Não se deve ser categórico na determinação do grau da queimadura na avaliação inicial. • Melhor após decorridas primeiras 48-72 h

  15. ESTÍMULO Calor Rubor Dilatação arteriolar Abertura do leito capilar PG, PAF, NO LT, PAF, C3,C5 Tumor Dor Acúmulo extra-vascular de líquido protéico IL1,TNF, LT, PAF, C3, C5a Migração leucocitária Digestão de partículas Tumor Proteólise Lesão do meio interno Dor Proteases Rad livres NO Prejuízo funcional Dano tecidual

  16. Lesão de Primeiro Grau • Atinge a camada mais superficial da pele • Não provoca alterações hemodinâmicas e clínicas importantes • A região atingida está hiperemiada na auência de bolhas ou flictemas • Desconsiderar na quantificação da SCQ • Exemplo: queimadura solar

  17. Lesão de Segundo Grau • Atinge epiderme e parcialmente a derme • Caracterizado pela presença de bolhas ou flictemas • Exemplo: escaldadura ou lesão térmica causada por líquido superaquecido

  18. Lesão de Terceiro Grau • De espessura total, ou que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) • Aspecto esbranquiçado ou marmóreo, com redução da elasticidade tecidual e rigidez • Não há capacidade de regeneração = enxertia • Exemplo: lesão direta pelo fogo/eletricidade

  19. O Paciente Grande Queimado • “É um paciente traumatizado grave, de grande risco, que necessita de atendimento emergencial, multidisciplinar e pré-programado”.

  20. Primeiro Atendimento ao Grande Queimado • ABC • Esfriar a lesão (15’c/ compressas umedecidas) • Analgesia • Manter cabeceira elevada a 30 graus • Envolver o paciente em toalhas limpas • Encaminhar a serviço competente

  21. Primeiro Atendimento Vias aéreas • Vias aéreas pérvias • Procurar queimadura em face, nariz, orofaringe e edema de face e pescoço = injúria por inalação de calor • Considerar laringoscopia direta • Observar sinais de tiragem, cianose, balanço tóraco-abdominal...

  22. Primeiro AtendimentoIntubação • Insuficiência respiratória • Glasgow < 8 • Compressão extrínseca por queimadura de pescoço - terceiro grau • Evidência de injúria por inalação de calor

  23. Pulmão com SARA

  24. Primeiro Atendimento Injúria por inalação de calor • “Sempre investigar a presença de queimaduras das vias aéreas, mesmo que aparentemente o paciente não apresente sinais sugestivos de insuficiência respiratória”.

  25. Injúria por Inalação de CalorCaracterização • Queimadura facial ou vibrissas nasais • Escarro c/ fuligem • Hb-CO > 15% • PaO2/FiO2 < 300 (Observar por 48 h) • Fogo em local fechado • História de perda de consciência • Explosão • Imersão em ácido, base ou hidrocarbonetos • Disfonia, estridor laríngeo (Observar por 48 h) • Edema ou hiperemia supraglótica

  26. “Sempre que suspeitar” Cabeceira a 30 graus Se houver dúvida: intube + O2 a 100% Não prescreva corticóide Internação em UTI Injúria por Inalação de CalorAbordagem Inicial

  27. “Sempre que suspeitar” Gasometria arterial seriada (6/6 horas) Radiografia de tórax Broncoscopia Expirometria* Cintilografia Xe* Injúria por Inalação de CalorAbordagem inicial

  28. Primeiro Atendimento Classificação e Determinação da SCQ • “A dimensão e graduação da queimadura devem ser dadas de forma precisa, pois é neste momento que se define a quantidade de líquido a ser utilizada para ressuscitação volêmica do paciente, que não pode ser excessiva e tão pouco subestimada”. • Identificar queimadura circunferencial - risco de garroteamento

  29. % 2. 3. Cabeça 7 Pescoço 2 Tórax ant 13 Tórax post 13 Nádega D 2,5 Nádega E 2,5 Genitália 1 Braço D 4 Braço E 4 % 2. 3. Antebraço D 3 Antebraço E 3 Mão D 2,5 Mão E 2,5 Coxa D 9,5 Coxa E 9,5 Perna D 7 Perna E 7 Pé D 3,5 Pé E 3,5 ________ TOTAL Primeiro Atendimento Determinar a SCQ - Lund-Browler

  30. Determinação da Gravidade Parâmetros: Grau + SCQ

  31. Determinação da GravidadeÍndice de Garcés • Idade • + • SCQ de 1. grau • + • (SCQ de 2. grau x 2) • + • (SCQ de 3. grau x 3) • Pontuação: • G I = até 40 pontos • G II = 41-70 pontos • G III = 71-100 pontos • G IV=101-150 pontos • Óbito > 150

  32. Critérios de InternaçãoSCQ + Garcés • G I (até 40): curativos diários em ambulatório • G II (41 a 70): internação em unidade específica (STQ) • G III (71 a 100): internação em unidade específica, considerar UTI • G IV (101 a 150): internação em UTI • Queimadura de períneo, face e lesão inalatória, circunferencial, elétrica: (STQ)

  33. Internação em UTIOutras indicações • Idade < 5 e > 60 anos • Injúria de inalação de calor • Insuficiência respiratória • Ressuscitação hídrica mal realizada nas primeiras seis horas • Choque refratário • Oligúria • FC > 140

  34. Primeiro Atendimento Sondas, catéteres • Catéter venoso periférico - venocath 14-16 • Catéter venoso central - só em último caso, preferir áreas não queimadas para punção, pode-se puncionar áreas queimadas se não houver opção + curativo c/ PVPI e gaze • Infusão intra-óssea - crianças • Catéter vesical • Catéter naso-gástrico 12

  35. Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - indicação • SCQ > 20% • Idade < 2 e > 60 anos

  36. Primeiro Atendimento Ressuscitação hídrica - Parckland • 2 - 4 ml/kg/% em cristalóide “morno” - 1/2 em 8 horas - 1/2 nas 16 horas seguintes - Preferir volumes menores 2 a 3 ml/kg (principalmente em pacientes com estigmas de inalação de calor, + de 50 anos e cardiopatas) • Não prescreva SG 5%

  37. Preferir em: Paciente não chocado Queimadura de tronco Sem lesão circular de extremidades SCQ < 30% ? Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - Parckland

  38. Indicação Demora no primeiro atendimento Chocado na admissão SCQ > 30% e grande edema de face/pescoço Injúria de inalação Idade > 50 anos Queimadura circular Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - hipertônica

  39. Vantagens Diminui carga hídrica em 40% nas primeiras 24 horas Diminui EAP Diminui edema e infecção “sub-escara” Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - hipertônica

  40. Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - hipertônica • NaCl 7,5% = • 35 ml NaCl 20% • + • SF0,9% 65 ml

  41. Primeiro AtendimentoRessuscitação hídrica - hipertônica • NaCl 7,5% 4 ml/Kg • (ou 0,55meq Na/kg/%SCQ) • + • Ringer Lactato • (o necessário para manter diurese de 0,5 a 1 ml/h)

  42. Primeiro Atendimento Monitorização da ressuscitação • Diurese = 0,5 a 1 ml/kg/h* (não faça diurético) • PAS > 100 mmHg • FC < 120/140 bpm • Manutenção do sensório • Restaurar função gastrointestinal • PVC > 8 - 12 cmH2O • pH do sangue arterial e BE* • Na sérico de 8/8 h se utilizar hipertônica • PCP = 12 “na falência dos objetivos acima”

  43. Colóide X Cristalóide 200 175 150 100 Volume tecidual pulmonar (vol. alveolar (ml) Colóide Cristalóide 1 2 3 4 Dias pós-queimadura

  44. Primeiro AtendimentoAnalgesia • Nunca subestime a dor do paciente queimado

  45. Primeiro AtendimentoAnalgesia • Morfina 0,1 mg/kg EV (repetir SN e atentar para depressão respiratória) • Chame anestesista se necessário

  46. Primeiro AtendimentoProfilaxia - tétano • Avaliar estado da imunização anti-tetânica • Imunização incompleta ou dúvida: Tetanogama 250 UI IM + Toxóide tetânico

  47. Primeiro AtendimentoProfilaxia - trombose venosa profunda • Heparina 5000 U SC 8/8

  48. Primeiro AtendimentoProfilaxia - HDA • Ressuscitação hídrica efetiva • Dieta enteral • Se em dieta zero: Ranitidina 50mg EV 8/8

  49. Primeiro AtendimentoProfilaxia antibiótica • Risco de doença sexualmente transmissível • Cirurgia ortopédica ou fratura exposta • Neurocirurgia ou fístula liquórica • Cirurgia abdominal • Cirurgia torácica ou inserção de tubo torácico • Período perioperatório de escarotomia

  50. Primeiro AtendimentoExames preliminares • Gasometria arterial, hemograma, Na, K, glicemia, creatinina, urinálise • CPK se queimadura elétrica • ECG se > 45 anos • Radiografia de tórax • Broncoscopia ( se injúria de inalação) • Outros exames, de acordo com outros traumas ou aspectos clínicos peculiares

More Related