juan reyes luna lic. Mg. En enfermería

1. COLANGITIS juan reyes luna lic.Mg. En enfermería

2. ¿ QUE ES UNA COLANGITIS? • Signos y Síntomas producidos por la inflamación bacteriana de las vías biliares. • Bacteriobilia + obstrucción v.b. COLANGITIS • Presión de v.b. > 20 cm H2O = Reflujo Colangio - Venoso SEPSIS

3. ¿ BACTERIANAA???Que gérmenes podemos encontrar… • Gérmenes habitualmente encontrados • E. Coli • Klebsiella Pneumoniae • Streptococus faecalis • Bacteroides Fragilis

4. ¿ Que enfermedades predisponen a una colangitis? • Colédocolitiasis (> 60%) • Tumores malignos • Estenosis benignas • Anastomosis enterobiliares • Instrumentación de v.b. • Cuerpos Extraños • Parásitos

5. Sus causas de origen son: • Obstructivas: Coledocolitiasis (80%) Estenosis benigna Estenosis maligna Obstrucciones parasitarias • Bactibilia: Canalicular (lo más probable) Linfática Hematógena E. coli + K. pneumoniae (80%) Enterococo (10-20%) 1/3 hay anaerobios Pseudomonaaeruginosa (50% de casos por instrumentalización) )

6. ASPECTOS CLINICOS • Triada de Charcot (1877) • Fiebre con calosfríos • Ictericia • Dolor abdominal • Pentalogía de Reynolds • Lo anterior + • Shock • Depresión del SNC Colangitis Aguda Supurada (85%) Colangitis Aguda Tóxica (15%)

7. ¿ Cual será la mas grave?

8. COLANGITIS AGUDA TÓXICA • 15% de las colangitis. • Pus a presión. • Septicemia. • Shock. • Compromiso del sensorio: coma, letargo, confusión.

9. RECORDAR IR REGISTRANDO NUESTRA ESCENCIA ……... LOS DIAGNOSTICOS Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

10. DIAGNÓSTICO: • Historia y examen físico 2. Ecografía abdominal: Dilatación de la VB, cálculo, engrosamiento del colédoco 3. ERCP (diagnóstico y terapéutico) 4. Leucocitosis, hiperbilirrubinemia, FA aumentadas 5. Colangiorresonancia (MRCP):útil cuando falla la ERCP

11. DIAGNOSTICO • Anamnesis • Antecedentes previos: Médicos, quirúrgicos, intolerancia de alimentos, etc. • “Ictericia”, si esta se acompaña de cualquiera de los elementos de la triada o de la pentalogía eso es Colangitis hasta que se demuestre lo contrario. • Analizar cuidadosamente la historia natural de los síntomas.

12. DIAGNOSTICO • Examen físico. • Estado general del paciente. • P.A., Pulso, Tº, F.R. • Ictericia ¿es obstructiva? • Coluria ? • Acolia? • Examen abdominal. • Masas palpables, hepatomegalia, esplenomegalia, irritación peritoneal, etc.

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14. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: • Colecistitisaguda • abscesohepático • úlcera duodenal penetrante o perforada • apendicitisaguda • Pielonefritisderecha • neumoníalóbulo inferior derecho • Pancreatitis • hepatitis

15. COLANGITIS AGUDA

16. PRUEBAS DIAGNOSTICAS INVASIVOS Y NO INVASIVAS

17. LABORATORIO • Generales • Evalúa la severidad del compromiso infeccioso • Hemograma, VHS, GSA y ELP, PCR, hemocultivos • Específicos • Pruebas hepáticas • Hiperbilirrubinemia de predominio directo • Elevación de Fosfatasas Alcalinas y GGTP • Transaminasas • Habitualmente prolongación del T P. • Amilasemia (diag. Diferencial)

18. IMAGENES • Ecotomografía: Permite evaluar • Vesícula • Vía Biliar • Páncreas • Hígado Sin lugar a dudas, la ecot. Es la primera aproximación al diagnóstico específico de la patología biliar subyacente.

19. Colangiografía Transparietohepática Requiere dilatación de vía biliar. Su valor terapéutico está limitado solo a descompresión. Colangiopancreatografía Endoscópica Retrógrada (CPRE). Se puede realizar en vía biliar normal. Puede (y debe) ser Terapéutico en la mayoria de los casos. Permite evaluar conducto pancreático Desventajas: Requiere gran implementación (costo) y es operador dependiente. DIAGNOSTICO INVASIVO

20. ¿CUALES SON LOS RIESGOS DE ESTOS METODOS INVASIVOS? • Complicaciones • Común a ambos: Al aumentar la presión de V.B. (inyección de medio de contraste) riesgo de agravamiento del cuadro por mayor reflujo colangiovenoso. • CPRE: Específicamente puede desencadenar una pancreatitis, riesgo de perforación duodenal, hemorragia post papilotomía.

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22. NUEVOS METODOS PARA EL DIAGNOSTICO • Colangioresonancia • No invasivo – No radiante • Permite diagnóstico anatómico preciso • Elevado costo • Ultrasonografía endoscópica • Semiinvasivo – No radiante • Complementa la visión endoscópica con la ultrasonografía en vía biliar y cabeza de Páncreas • En ambos métodos se evitan los riesgos de la invasión de via biliar

23. IMAGEN COLANGIO RNM Cístico En H.D. cálculo

24. CONCLUSIONES ACERCA DEL DIAGNOSTICO • Este debe ir enfocado en 2 caminos. • Evaluar la severidad del compromiso séptico del paciente, determinando si estamos frente a una colangitis aguda supurada o más grave aún una colangitis aguda tóxica. • Discriminar la patología subyacente en la vía biliar de tal manera de poder enfocar el tratamiento en la forma más adecuada posible.

25. TRATAMIENTO

26. TRATAMIENTO • El principio básico en el tratamiento de toda colección purulenta es el drenaje, el caso de las colangitis no constituye la excepción ... • Sin embargo: Reanimar al paciente en forma agresiva e intensiva antes de intentar Algún procedimiento

27. MANEJO: 1. Hospitalizar; régimen cero, hidratación, analgesia 2. Antibioticoterapia; Quemicetina+Gentamicina (HBLT) 2. Descompresión urgente de la vía biliar a) ERCP (90-95% de éxito), ideal en pacientes de riesgo. b) Coledocostomía y sonda T, su rol actual está en el caso de un procedimiento endoscópico frustro, o cuando no es posible realizarlo por falta de cirujano endoscopista o de infraestructura. En pacientes de bajo riesgo. Mortalidad: ERCP = 4,7-10% Coledocostomía = 10-50% (la mortalidad es > en >60 años)

28. REANIMACION Y MONITORIZACION • Volemizar al paciente • Vía venosa periférica gruesa • Si es senil o antecedentes de Cardiopatía: C.V.C. • Sonda foley, conseguir diuresis al menos 50 cc/h • Corregir alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas • Hiper o hipokalemia (tb. Natremia) • Acidosis (uso de HCO3) • Glicemia y retención nitrogenada

29. REANIMACION Y MONITORIZACION • Protección de órganos • Cerebral (mantener PAM adecuada) • Renal (volemización, dopamina, furosemida) • Gástrico (Bloq H2, omeprazol, sucralfato, etc) • Corregir alteraciones hematológicas y de coagulación • Vit K • Plasma fresco congelado • Glóbulos rojos

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31. ANTIBIOTICOS • El espectro a considerar son • Gérmenes Gram (-) : E. Coli, Klebsiella • Enterococos • Anaerobios Aminoglicósidos Cefalosporinas de tercera gen Blactámicos/inhBlactamasas Quinolonas Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol

32. TRATAMIENTO • El drenaje de la Vía Biliar en el caso de la colangitis debe ser considerado una urgencia quirúrgica, la que sólo debe ser postergada para reanimar al paciente y lograr una aproximación diagnóstica de la patología biliar subyacente. Esto último deberá ser postergado en el caso de la colangitis aguda • En el paciente senil la mortalidad puede llegar a rangos del 40%. Sobre todo si hablamos de Cirugía urgente tóxica.

33. DRENAJE QUIRURGICO • Remover o by pass de la obstrucción, permitiendo un paso libre de la bilis del colédoco hacia el intestino • Es el tratamiento clásico, aplicado desde principios de siglo • Efectivo • Permite realizar procedimientos • Sobre 60 años aumenta morbilidad y mortalidad

34. DRENAJE ENDOSCOPICO • Es efectivo en el 98 a 100% de los casos • Permite en la mayoría de las ocasiones ser el tratamiento definitivo, o bien ... • Permite una solución transitoria en espera de cirugía definitiva • En el paciente senil o en malas condiciones su tasa de morbi/mortalidad es notoriamente menor que en la cirugía.

35. DRENAJE PERCUTANEO • Requiere dilatación de vía biliar • Su función descompresiva de la vía biliar es limitada y no es definitiva. • Su mejor indicación estaría en el caso de una obstrucción segmentaria. • Teóricamente podría realizarce extracción percutánea de los cálculos.

36. ¿ CUAL ES LA ALTERNATIVA? • ERCP • Las evidencias durante 20 años de trabajo demuestran que es el “Gold Standard” en el tratamiento de urgencia de la colangitis.

37. FIN