UNIVERSIDAD DE COSTA RICA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

1. UNIVERSIDAD DE COSTA RICAHOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

2. Fabricio José Sevilla Acosta Alejandra Picado Jiménez Ana Victoria Rodríguez Badilla Análisis ClínicoGrupo #9 Profesor Tutor: Dr. Henríquez

3. Historia Clínica • FI: Masculino, 68 años, costarricense, vecino de Desamparados, lateralidad derecha. • Fuente: Directa y Confiable • MC: Disnea, Tos, Expectoración, Fiebre y Pérdida de fuerza muscular. • PA: Conocido Neumópata crónico que ha consultado 6 veces en el último año por descompensación de su EPOC. Desde hace aproximadamente un año y medio utiliza un bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha que, según él, es secuela de un atropello que tuvo hace 50 años. El dolor era de intensidad 10/10 y le imposibilitaba la actividad diaria. En varias ocasiones consulta a la clínica donde únicamente se le inyecta un medicamento para el dolor y se envía a su casa nuevamente. Aproximadamente hace tres semanas experimenta disminución progresiva de la movilidad de sus miembros inferiores. Trece días previo al ingreso presenta fiebre 39ºC asociada con disnea de reposo, tos con expectoración amarillenta y malestar general. Ocho días después de iniciados los síntomas respiratorios se atiende en clínica, se nebuliza y se manda a la casa. Cuatro días previo al ingreso inicia con plejía de ambos miembros superiores de instauración súbita, de lo cual se percata porque se le cayó una taza de café. También refiere hipoestesia en estos miembros. Luego de perder la movilidad de sus brazos presenta una plejía de ambos miembros inferiores. Refiere que en ocasiones “le brincan las piernas involuntariamente”. Los últimos días previo al internamiento estuvo postrado en su cama totalmente dependiente de sus familiares y refiere que en varias ocasiones se orinó en su cama involuntariamente. Niega cefalea, convulsiones y síntomas de alteración motora o sensitiva de pares craneales. Consulta nuevamente a la clínica y se traslada al HSJD.

4. Antecedentes y Revisión por Sistemas • APP: EPOC desde hace 3 años en control en Clínica Marcial Fallas en tratamiento con Foradil, Beclometasona, Montelukast, Allegra y Salbutamol. Pólipo vesical en control en HSJD. Hernia Incisional en tratamiento en Cirugía. Cáncer de Próstata. • APnP: Fumó: 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años. OH: Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años. Niega cocina con leña, alergias y toxicomanías. • AHF: Madre muere por fractura de cadera. Padre Etilista. Niega HTA, DM, Asma, EPOC. • AQxTx: Atropello: Hace 50 años. Le pusieron pines en la cadera. Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. • RAS: Ha estado febril y con criodiaforesis. Perdió 2kg de peso antes del internamiento. No palpitaciones, sensación de frío/calor, poliuria ni polidipsia. Ha tenido disfagia y odinofagia. Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello. Niega dolor pleurítico, sibilancias, cianosis e ictericia. Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria. Niega dolor suprapúbico y costovertebral. Su orina es de apariencia normal. Niega hematuria u orina espumosa. No ha tenido problemas con la potencia del chorro. Niega artralgias.

5. Examen Físico • EF: FC: 117x’. FR: 40x’. PA: 116/69mmHg. SO2: 99%. Temp: 39ºC. Paciente sentado en una silla, incapaz de movilizarse, respirando por nasocánula, facies de crónicamente enfermo, conciencia lúcida y orientado en las tres esferas. Piel es ligeramente pálida y sudorosa. No cianosis ni ictericia. Mucosas hidratadas. No hay evidencia de edemas podálicos ni enfisema subcutáneo. Cervicalgia a la rotación. No adenopatías cervicales. Tórax en tonel. RsCsRsSs. Pulso carotideo, braquial, radial, poplíteo y pedio ++. Buen llenado capilar. No IY. Respiración forzada, rápida y profunda con uso de músculos accesorios. MV aumentado difusamente en pulmón derecho y disminuido difusamente en pulmón izquierdo. FVT difusamente aumentando en pulmón derecho y disminuido en pulmón izquierdo. Matidez difusa pulmón derecho y Timpanismo pulmón izquierdo. Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. Peristalsis ausente. Abdomen blando y depresible. No vísceromegalias. PC conservados. PINR. Consciente y orientado en las tres esferas. No hay trastornos del lenguaje ni del estado mental. Incapaz de caminar. Fuerza 4/5 en MSs, 0/5 MI der y 3/5 MI izq. Reflejos bicipital, tricipital y braquiorradial ++. Reflejo patelar izq +++ y der 0+. Hoffman -. Babinski + bilateral. Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Espasmo en MI der. Sin alteraciones del tono. Propiocepción normal. No hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski ni Kernig. No se realiza test de Romberg ni pruebas de disdiadococinesia, dismetría, grafestesia ni estereognosia.

6. Exámenes de Laboratorio y Gabinete • Laboratorio 27/09/2010: Hb 10.8 g/dl, Hcto 34%, VCM 96fL, HCM 31pg, CHCM 32g/dl, GR 3.52 x106/ul, RDW-CV 16%. Leucocitos 11.8 x103/ul (L 7, M 3, N 88, E 0, Bs 0, Bd 2%). Plaquetas: 271 x103/ul. VES 23mm1h, PCR 8.34mg/dl. Glucosa 85g/dl. UN 31mg/dl, Creatinina 0.93mg/dl. Proteínas totales 5.3g/dl (Albúmina 2.7- Globulinas 2.6), Relación Albúmina/Globulinas 1.03. Bilirrubina total 0.59mg/dl (D 0.3 – I 0.29 ) AST 38 UI/l ALT 22 UI/l GGT 83 UI/l FA 93 UI/l. TP 12.9s, TP 44%, INR 1.25, TTP 41.7s, Fibrinógeno 532.5mg/dl. Na+ 138mmol/l, K+ 4.3mmol/l, Cl- 106mmol/l, Ca+2 8.4mg/dl. Ácido fólico 10pg/ml (5.3-14.4pg/ml), Vit B12 450pg/ml (193- 982pg/ml). APE 11.6 ng/ml. • EGO 28/09/2010: Densidad 1.015g/ml, pH 6, Leucocitos 500/ul, Nitritos +, Proteínas 25mg/dl, Glucosa normal, Cuerpos cetónicos -, Urobilinógeno +, Bilirrubina -, Eritrocitos 25/ul, Color Amarillo, Aspecto Ligeramente turbio. Sedimentos: Eritrocitos 7, Leucocitos 414, Epiteliales 0, Hialinos 0, Bacterias 42944.7 x103/ml. • Urocultivo 22/09/2010: Klebsiella pneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos. • US Abdomen 16/09/2010: Derrame pleural derecho. Ectasia Uteropiélica bilateral. Cambios por vejiga de esfuerzo. Volumen Prostático 39cc.

7. ¿Preguntas del caso?

8. ¿De qué se trata el Caso?

9. ¿De qué se trata el Caso? • Masculino 68 años • Crónico: Cáncer de próstata y EPOC. • Agudo: • Reagudización de EPOC • Cuadro febril • Afección Neurológica, Genitourinaria, Renal, y Hematológica.

10. FASE ORGANIZATIVA E INTERPRETATIVA

11. Datos Generales • Masculino, 68 años • Dominancia Derecha • Trece días de: • Fiebre 39ºC • Criodiaforesis • Malestar general • Pérdida subjetiva de 2kg de peso • No adenopatías • Niega alergias y toxicomanías • Facies de crónicamente enfermo

12. Datos Generales • Masculino, 68 años • Dominancia Derecha • Trece días de: • Fiebre 39ºC • Criodiaforesis • Malestar general • Pérdida subjetiva de 2kg de peso • No adenopatías • Niega alergias y toxicomanías • Facies de crónicamente enfermo

13. Datos Generales • Masculino, 68 años • Dominancia Derecha • Trece días de: • Fiebre 39ºC • Criodiaforesis • Malestar general • Pérdida subjetiva de 2kg de peso • No adenopatías • Niega alergias y toxicomanías • Facies de crónicamente enfermo Masculino 68 años con Cuadro Febril Agudo

14. Respiratorio • Antecedente de EPOC • Disnea de Reposo • Tos con expectoración amarillenta • Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años • Niega haber cocinado con leña • Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis • FR: 40x’ • SO2: 99% (Nasocánula) • No hay evidencia de enfisema subcutáneo • Tórax en tonel • Uso de músculos accesorios de la respiración • Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez • Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo

15. Respiratorio • Antecedente de EPOC • Disnea de Reposo • Tos con expectoración amarillenta • Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años • Niega haber cocinado con leña • Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis • FR: 40x’ • SO2: 99% (Nasocánula) • No hay evidencia de enfisema subcutáneo • Tórax en tonel • Uso de músculos accesorios de la respiración • Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez • Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo

16. Radiografía de Tórax

17. Radiografía de Tórax

18. Respiratorio • Antecedente de EPOC • Disnea de Reposo • Tos con expectoración amarillenta • Fumó 3 paq/año en 8 años y suspendió hace 40 años • Niega haber cocinado con leña • Niega dolor pleurítico, sibilancias y cianosis • FR: 40x’ • SO2: 99% (Nasocánula) • No hay evidencia de enfisema subcutáneo • Tórax en tonel • Uso de músculos accesorios de la respiración • Pulmón Derecho: MV y FVT aumentado difusamente con Matidez • Pulmón Izquierdo: MV y FVT disminuido difusamente con Timpanismo EPOC exacerbado

19. Sistema Nervioso • Funciones Cerebrales superiores: • Conciencia lúcida y orientado en las tres esferas • No hay trastornos del lenguaje ni del estado mental • Niega cefalea y convulsiones • No hay signos meníngeos de rigidez nucal, Brudzinski ni Kernig • Sin alteración de Pares Craneales

20. TAC CEREBRO

21. TAC CEREBRO

22. TAC Cerebro • Índice de Evans > 30% • Dilatación Ventrículos Laterales • Dilatación del Tercer Ventrículo • Dilatación de Cuarto Ventrículo Dilatación Tetraventricular

23. Sistema Nervioso • Sistema Motor: • Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria. • Tetraplejia • Sin alteraciones del tono. • MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. • MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos. • Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral. • Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. • Sistema Sensitivo: • No hay nivel sensitivo • Propiocepción normal • Autónomo: • Micción involuntaria

24. Sistema Nervioso • Sistema Motor: • Año y medio de utilizar bastón para caminar debido a un dolor en la pierna derecha 10/10 que le imposibilita actividad diaria. • Tetraplejia • Sin alteraciones del tono. • MsSs: Fuerza 4/5. ROT ++. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. • MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. Con Espasmos. • Reflejo de Hoffman - bilateral. Babinski + bilateral. • Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. • Sistema Sensitivo: • No hay nivel sensitivo • Propiocepción normal • Autónomo: • Micción involuntaria

25. Sistema Nervioso Fuerza Muscular Reflejos Osteotendinosos

26. Neuronas Motoras

27. Médula Espinal

28. Médula Espinal

29. Neuronas Motoras • Espasticidad • Atrofia muscular escasa o ausente • Fuerza disminuida • Hiperreflexia • Ausencia de fasciculaciones • La lesión por encima de la decusación de las pirámides afectará al lado opuesto del cuerpo, la lesión inferior afecta ipsilateralmente • Babinski (+) • Flacidez (Hipotonía) • Atrofia muscular • Fuerza disminuida • Hiporreflexia • Fasciculaciones • Babinski (-) Síndrome de Neurona Motora Superior: Neuronas con cuerpo celular en cortezas motoras que descienden hasta las neuronas motoras inferiores. Síndrome de Neurona Motora Inferior: Neuronas con cuerpo celular en el asta anterior de la médula espinal que inervan los músculos esqueléticos.

30. Lesión Medular: Aguda o Crónica • Debilidad Muscular • Flacidez • Hiporeflexia • Babinski (-) • Vejiga Atónica • Síndrome de Neurona Motora inferior • Debilidad muscular • Espasticidad • Hiperreflexia • Babinski (+) • Vejiga Refleja Automática • Síndrome de Neurona Motora superior Agudo (Shock Medular; 24h- 1-4 semanas) Crónico (4 semanas en adelante)

31. Sistema Nervioso • MsSs: Fuerza 4/5. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. • MI derecho: Fuerza 0/5. Con Espasmos. • Babinski + bilateral. • MsSs: Fuerza 4/5. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. • MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. • Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior

32. Sistema Nervioso • MsSs: Fuerza 4/5. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. Reflejo patelar +++. • MI derecho: Fuerza 0/5. Con Espasmos. • Babinski + bilateral. • MsSs: Fuerza 4/5. • MI izquierdo: Fuerza 3/5. • MI derecho: Fuerza 0/5. Reflejo patelar 0+. • Fasciculaciones en ambos cuádriceps femorales. Síndrome de Neurona Motora Superior Síndrome de Neurona Motora Inferior Síndrome de Neurona Motora Superior e Inferior con Incontinencia Urinaria

33. Cabeza y Cuello • Disfagia • Odinofagia • Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

34. Cabeza y Cuello • Disfagia • Odinofagia • Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello

35. Cabeza y Cuello • Disfagia • Odinofagia • Cervicalgia le imposibilita rotación de cuello Cervicalgia

36. Tracto Genitourinario • Pólipo vesical • Antecedente de Cáncer de Próstata • Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria • Niega dolor suprapúbico y costovertebral • Su orina es de apariencia normal • Varias veces miccionó en su cama involuntariamente • Niega hematuria u orina espumosa • No ha tenido problemas con la potencia del chorro • APE 11.6 ng/ml • Ectasia Ureteropiélica bilateral • Cambios por vejiga de esfuerzo en US • Volumen Prostático 39cc en US

37. Tracto Genitourinario • Pólipo vesical • Antecedente de Cáncer de Próstata • Niega disuria, tenesmo y Poliaquiuria • Niega dolor suprapúbico y costovertebral • Su orina es de apariencia normal • Varias veces miccionó en su cama involuntariamente • Niega hematuria u orina espumosa • No ha tenido problemas con la potencia del chorro • APE 11.6 ng/ml • Ectasia Ureteropiélica bilateral • Cambios por vejiga de esfuerzo en US • Volumen Prostático 39cc en US

38. Examen General de Orina

39. Examen General de Orina

40. Tracto Genitourinario • Antecedente de Cáncer de Próstata • Varias veces miccionó en su cama involuntariamente • APE 11.6 ng/ml • Cambios por vejiga de esfuerzo en US • Volumen Prostático 39cc en US • Orina de aspecto turbio, con leucocitos y eritrocitos elevados. • Bacteriuria por Klebsiellapneumoniae BLEA + sensible solo a Carbapenémicos. Incontinencia Urinaria, Prostatismo con APE elevado e infección por Klebsiellapneumoniae

41. Gastrointestinal • Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. • Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. • Peristalsis ausente. • Abdomen blando y depresible. • No vísceromegalias.

42. Gastrointestinal • Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. • Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. • Peristalsis ausente. • Abdomen blando y depresible. • No vísceromegalias.

43. Gastrointestinal • Cirugía por úlcera gástrica hace 2 años HSJD. • Hernia incisional a nivel umbilical depresible y no dolorosa. • Peristalsis ausente. • Abdomen blando y depresible. • No vísceromegalias. Ausencia de peristalsis

44. Hepático • Tomó whisky 100ml día por medio por 15 años y suspendió hace 23 años. • Niega ictericia

45. Pruebas de Función Hepática

46. Pruebas de Función Hepática

47. Pruebas de Función Hepática Hipoalbuminemia y Alteración de los tiempos de coagulación

48. Músculo-Esquelético • Atropello hace 50 años. • Tiene pines en la cadera. • Niega artralgias.

49. Músculo-Esquelético • Atropello hace 50 años. • Tiene pines en la cadera. • Niega artralgias. Normal

50. Endocrinológico • Niega palpitaciones • Niega sensación de frío o calor • Niega poliuria • Niega polidipsia • Glucosa 85g/dl