Artériás és vénás thromboemboliák Antithrombotikus kezelés

1. Artériás és vénás thromboemboliákAntithrombotikus kezelés Oláh Zsolt DEOEC II.sz. Belgyógyászati Klinika 2007.

2. Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Vascularis integritás

3. Thrombocytaaktiváció Thrombin Adrenalin ADP Kollagén TX PAF High-shear

4. Koagulációs cascade TF/VIIa XI X IXa + VIIIa Xa + Va II IIa (thrombin) Fibrin

5. A thrombosis gyakorisága(100 ezer lakosra, évente)(USA 1999) • MVT 159 • PE 139 • Fatális PE 94 • AMI 600 • Fatális AMI 300 • Cerebralis thrombosis 600 • Fatális cerebralis thrombosis 396 • Összes fatális thrombosis 790 • Összes daganatos halálozás 222

6. Artériás és vénás thromboemboliák • Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) • Atherothrombosis • Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk • Pulmonális embolia: • Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere nagy vérkör kis vérkör nagy vérkör

7. Atherosclerosis - artériás thrombosis • Endothel diszfunkció • Monocyta és thrombocyta adhesio, lipidinsudatio => oxidált LDL • Sejtes interakciók: simaizomsejtek, macrophagok, monocyták, T-lymphocyták, fibroblastok, habos sejtek, növekedési faktorok, IL, citokinek => atherosclerotikus plakk • Plakkruptura => thrombosis

8. Az atherosclerosis folyamata Fibrotikus sapka Nekrotikus lipidmag Lumen Endothel károsodás és diszfunkció Normál érfal Habos sejtek Zsíros csík Atherosclerotikus, fibrosus plakk

9. Thrombosis és embolia Thrombosis Embolia

10. Artériás thrombosis – atherosclerosis rizikófaktorai • Nem korrigálható: • Életkor • Nem • Családi hajlam • Korrigálható: • Hyperlipidaemia (koleszterin, triglicerid, HDL, LDL) • Dohányzás (a kivédhető halálozás 50 %-ért felelős) • Hypertonia (Framingham-study) • Diabetes mellitus (AMI 2x, alsó végtagi gangraena 100x) • Obesitas (BMI) • Metabolikus-X syndroma • Fizikai aktivitás hiánya • Fibrinogén • Homocystein • Oestrogenhatás hiánya (nők esetében)

11. Korrigálható faktorok befolyásolása • Életmód • Diéta, testsúly csökkentése • Fizikai aktivitás • Dohányzás elhagyása • Gyógyszeres kezelés • Statin, fibrát • Béta-blokkoló, ACE-gátló • Thrombocyta-aggregáció gátló

12. Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Aggregáció gátlók Antikoagulánsok Vascularis integritás

13. Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak Antithrombotikumok

14. Az Aspirin hatásmechanizmusa TXA2(thrombocyta eredetű): vazokonstrikció, thrombocyta aggregáció. PGI2 (endothel eredetű): vazodilatáció, thrombocyta aggregáció gátlás.

15. Az aspirin hatásmechanizmusa • A vérlemezkék TXA2 termelése túlnyomórészt COX-1 függő. • Az endothelium prosztaciklin termelése nagyobbrészt COX-2-höz kötött. Ugyancsak COX-2 mediált a monocyták/makrofágok, synovium sejtek, chondrocyták, fibroblasztok prosztanoid képzése. • A COX-1 érzékeny az aspirin kis dózisára (30-100 mg/die). A COX-2 gátlásához 100 x nagyobb dózisok szükségesek. • Az aspirin COX-1 mediálta antithrombotikus hatása nem dózisfüggő. • A gyomormucosa sejtjeinek COX-1 mediálta prosztaglandinszintézise dózisfüggő.

16. Az Aspirin klinikai alkalmazása • Secunder preventio: MI, TIA, ischaemiás stroke, CABG után. (75-160 mg) • Acut ischaemiás syndromák: AMI, ACS, acut ischaemiás stroke. (160-325 mg) • Primer preventio: nagy CV rizikó esetén

17. Aspirin a primer preventióban

18. Nő Férfi Nem dohányzó Dohányzó Nem dohányzó Dohányzó

20. Thienopyridinek(ticlopidin, clopidogrel) • A thrombocyták P2Y12 ADP receptorainak irreverzibilis inhibítorai => aggregáció gátló hatás • Endothel CD40L-receptor gátlása => proinflammatorikus cytokinek, IL, TNF, TF. • A májban alakulnak aktív metabolittá. • A hatás kialakulásához idő kell, ahogy a hatás megszűnéséhez is (napok). • Ticlopidine mellékhatásai: neutropenia, hypercholesterinaemia, TTP, thrombocytopenia. A clopidogrel lényegesen jobb mellékhatás profillal rendelkezik.

21. GP IIb/IIIa receptor blokkolók

22. Artériás és vénás thromboemboliák • Artériás thromboembolia (ischaemiás stroke, AMI, perifériás érbetegség, stb.) • Atherothrombosis • Embolia: pitvarfibrillatio, atherosclerotikus plakk • Pulmonális embolia: • Forrás: a nagyvérkör vénás rendszere stroke kis vérkör nagy vérkör nagy vérkör

23. Vénás thromboembolia • VTE: mélyvénathrombosis (MVT) + pulmonális embolia (PE) • Éves előfordulási gyakorisága: 1/1000 • 80 év felett: 1/100 • Férfi/nő arány: 1.2/1

24. Pulmonalis embolia 100% első órát túléli 89% 1 órán belül meghal 11% PE diagnózisa és kezelése 26% Nincs diagnózis 63% Túlélés 44% Meghal 19% Túlélés 24% Meghal 2%

25. Öröklött AT defektus protein S defektus protein C defektus APC rezisztencia FII G20210A hyperhomocysteinaemia dysfibrinogenaemia sticky platelet szindróma Szerzett APS malignus betegségek nephrosis syndroma gyógyszerek myeloproliferatív betegségek, PNH terhesség (10x) immobilizáció, műtét obesitas súlyos szívelégtelenség Thrombophilia

26. A familiáris thrombophiliák prevalenciája és a relatív thrombosisrizikó

30. VTE diagnózisa • fizikális vizsgálat • labor: D-dimer, LDH, GOT • color-doppler • vérgáz • EKG • echocardiographia • mellkas rtg • spirál CT • MR-angiographia • tüdőscintigraphia • pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

32. Pulmonalis embolia tünetei • dyspnoe, tachypnoe • syncope • cyanosis • szegező mellkasi fájdalom • köhögés • haemoptoe • palpitatio

33. VTE diagnózisa • fizikális vizsgálat • labor: D-dimer, LDH, GOT • color-doppler • vérgáz • EKG • echocardiographia • mellkas rtg • spirál CT • MR-angiographia • tüdőscintigraphia • pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

35. VTE diagnózisa • fizikális vizsgálat • labor: D-dimer, LDH, GOT • color-doppler • vérgáz • EKG • echocardiographia • mellkas rtg • spirál CT • MR-angiographia • tüdőscintigraphia • pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

38. VTE diagnózisa • fizikális vizsgálat • labor: D-dimer, LDH, GOT • color-doppler • vérgáz • EKG • echocardiographia • mellkas rtg • spirál CT • MR-angiographia • tüdőscintigraphia • pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

40. VTE diagnózisa • fizikális vizsgálat • labor: D-dimer, LDH, GOT • color-doppler • vérgáz • EKG • echocardiographia • mellkas rtg • spirál CT • MR-angiographia • tüdőscintigraphia • pulmonalis angiographia Mélyvéna thrombosis Pulmonalis embolia

42. Haemostasis 30 sec. 3-7 perc 5-10 perc 48-72 óra Vasoconstrictio Koaguláció Primer haemostasis Fibrinolysis Aggregáció gátlók Antikoagulánsok Vascularis integritás

43. Thrombocyta aggregáció gátlók („antiplatelet szerek”) Aspirin Thienopyridinek (ticlopidin, clopidogrel) GP IIb/IIIa receptor blokkolók Elsősorban az artériás oldalon hatásosak Antikoagulánsok Kumarin származékok (acenokumarol – Syncumar (warfarin – Marfarin) Heparin (UFH, LMWH) Hirudin Elsősorban a vénás oldalon hatásosak Antithrombotikumok

44. A heparin készítmények hatásmechanizmusa

46. A kumarin származékok hatásmechanizmusa A K-vitamin függő alvadási faktorok (FII, FVII, FIX, FX) szintézisének gátlása:

47. VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH UFH, LMWH tartós LMWH Kumarin

48. VTE kezelése • acut szakban intézeti elhelyezést igényel • immobilizálni kell a beteget • kompressziós harisnya, rugalmas pólya • UFH vagy LMWH /Clexane (enoxaparin), Fraxiparine (nadroparin), Fragmin (dalteparin)/ alkalmazása • az UFH rendszeres laboratóriumi monitorozást igényel, az LMWH-nál ez szükségtelen (rendszeres vérkép ellenőrzés viszont szükséges)

49. UFH LMWH 5-7 nap 1. nap 6. nap KUMARIN (SYNCUMAR, MARFARIN) => INR: 2-3 2. nap 6. nap 8.nap

50. VTE antikoaguláns therápia thrombolysis UFH, LMWH UFH, LMWH tartós LMWH Kumarin