L’ATTIVITA’ DI TRAPIANTO IN ITALIA: UN’ANALISI REGIONALE DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA

1. L’ATTIVITA’ DI TRAPIANTO IN ITALIA: UN’ANALISI REGIONALE DELLA DOMANDA E DELL’OFFERTA A. DoniaSofio L. Gitto A. Donia Sofio e L. Gitto

2. Il trapianto di organi è l’unica procedura clinica realizzabile per tutte quelle malattie degenerative in cui la terapia sostitutiva non è possibile. Esso rappresenta l’unico modo per assicurare la sopravvivenza del paziente (trapianto di cuore), o in cui garantisce di migliorare la qualità della vita (trapianto di rene vs. dialisi). A. DoniaSofio e L. Gitto

3. L’attività di trapianto comporta diverse importanti questioni economiche: - problema della scarsità delle risorse (vi è carenza di organi e la conseguente creazione di lunghe liste di attesa). - a fronte di costi molto elevati, il trapianto procura notevoli benefici misurabili attraverso le tecniche di valutazione economica. - importanti implicazioni etiche determinate dalle procedure di allocazione degli organi. A. DoniaSofio e L. Gitto

4. Il trapianto di organi è configurabile come un’attività di produzione che richiede un percorso organizzativo articolato e complesso. Le fasi legate al trapianto: - diagnosi e cura dei riceventi in attesa; - gestione delle liste di attesa secondo criteri condivisi e trasparenti; - diagnosi e cura del futuro donatore in rianimazione ed accertamento collegiale della morte; - prelievo degli organi nell’ospedale che ha trattato il donatore; - individuazione dei riceventi dalla lista di attesa e loro preparazione al trapianto; - analisi, conservazione, trasporto e distribuzione degli organi; - trapianto dei singoli organi; - cura post operatoria dei trapiantati e loro riabilitazione. A. DoniaSofio e L. Gitto

5. Il sistema su cui si basa la rete che coordina le attività di donazione, prelievo e trapianto in Italia è articolato in quattro livelli: nazionale, regionale, interregionale, locale (legge n. 91/99). Il livello di coordinamento locale (Asl e Centri di Trapianto). Il livello di coordinamento regionale (Centri Regionali Trapianti). Il livello di coordinamento interregionale (Centri Interregionali: AIRT, NITp, OCST). Il livello di coordinamento nazionale (Centro Nazionale Trapianti). L’intervento di trapianto può essere effettuato solo presso i Centri Trapianto autorizzati (47 Centri Trapianto in Italia). A. DoniaSofio e L. Gitto

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7. FIGURA 1: IL PROCESSO DI DONAZIONE E TRAPIANTO Fonte: SIT, Ministero della Salute, 2003. A. DoniaSofio e L. Gitto

8. La domanda di trapianti si desume dal numero di pazienti nelle liste di attesa per ciascun Centro Trapianto. Il numero di iscrizioni in lista di attesa varia a seconda del tipo di organo da trapiantare. A. DoniaSofio e L. Gitto

9. Ad esempio, secondo le Linee Guida per il Trapianto di rene, ogni paziente può iscriversi nella lista di attesa di un Centro Trapianti della Regione di residenza e presso un altro Centro Trapianti del territorio nazionale di sua libera scelta. Inoltre, se la Regione di residenza effettua un numero di donazioni inferiore a 5 donatori per milione di abitanti, il paziente può iscriversi, oltre che nel Centro nella propria area di residenza, in altri due Centri di sua scelta. Invece, nel caso del trapianto di fegato, ogni paziente può iscriversi in un solo Centro Trapianti del territorio nazionale di sua libera scelta. Un paziente può eseguire un intervento all’estero quando le strutture italiane non sono in grado di offrire il trattamento di cui ha bisogno o quando i tempi sono troppo lunghi per poter effettuare l’intervento o le cure. A. Donia Sofio e L. Gitto

10. Diversi flussi di pazienti: - pazienti out, cioè tutti i pazienti che preferiscono iscriversi nelle liste d’attesa di una Regione diversa da quella dove risiedono; - pazienti residenti, cioè tutti i pazienti che si iscrivono nella liste d’attesa della propria Regione di residenza;- - pazienti in, cioè tutti quei pazienti che si sono iscritti in una Regione, e che provengono da una Regione diversa. A. DoniaSofio e L. Gitto

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15. Motivazioni per la mobilità: • maggiore potere attrattivo esercitato sui pazienti da Centri di eccellenza; • numero di potenziali donatori (i pazienti scelgono le Regioni dove è presente un’offerta maggiore). Donatori segnalati: donatori sottoposti ad accertamento di morte cerebrale. Donatori effettivi: donatori da cui sia stato prelevato almeno un organo per il trapianto. A. Donia Sofio e L. Gitto

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17. Una caratteristica comune degli studi pubblicati in letteratura è che molto spesso essi fanno riferimento all’esperienza dei singoli Centri (ad esempio, i lavori svolti per la Regione Toscana relativi all’attività di trapianto dell’Ospedale di Cisanello, Filipponi, Pisatiet al., 2003, Filipponi, Urbani et al., 2003, Pisatiet al., 2003, o il recenti studio di Passeraniet al., 2007, che si basa sull’esperienza dell’ospedale Niguarda di Milano). Il lavoro di Quintieriet al. (1999) sintetizza l’attività di trapianto in Italia nel quinquennio 1992-1997, distinguendo i trapianti effettuati a seconda della tipologia di organo e descrivendo le caratteristiche dei donatori e dei riceventi. Manca, nella letteratura economica, un’analisi con caratteristiche di continuità sulla domanda e sull’offerta di trapianti in Italia. A. Donia Sofio e L. Gitto

18. I dati impiegati (SIT 2006) nella presente analisi sono dati aggregati regionali. Numero di pazienti in lista d’attesa e donatori sono stati ponderati per milione di abitanti. A. Donia Sofio e L. Gitto

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20. Le stime sono state condotte con il metodo OLS. L’equazione stimata considera come variabile dipendente il numero di pazienti in lista d’attesa per milione di abitanti. Tra i regressori sono stati considerati il numero di donatori segnalati per milione di abitanti e il numero dei Centri Trapianto. A. Donia Sofio e L. Gitto

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22. II stima: variabile dipendente = pazienti out, distinti a seconda del tipo di organo trapiantato (cuore e fegato); variabili esplicative = - numero di Centri Trapianto per Regione, - l’attività di ciascuno di questi centri (numero di interventi di trapianto effettuati sul totale degli interventi eseguiti); - indice di sopravvivenza per i casi complessi. A. Donia Sofio e L. Gitto

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24. I coefficienti stimati non sono tutti significativi: - correlazione inversa con attività dei centri (tanto maggiore il numero di interventi effettuati, tanto minore il numero di pazienti che sceglierà quel Centro per iscriversi in lista d’attesa); - effetto positivo della sopravvivenza per i casi complessi; La non significatività di questa variabile per i trapianti di fegato suggerisce come occorrerebbe un approfondimento sulle complicanze che possono insorgere a seguito di un trapianto, considerando la probabilità che vi sia un rigetto. A. Donia Sofio e L. Gitto

25. Le stime effettuate confermano le intuizioni poste alla base della presente analisi. La domanda di trapianti dipende prevalentemente dalle condizioni dell’offerta (numero delle donazioni e attività dei centri). A. Donia Sofio e L. Gitto

26. Approfondimenti • ampliare gli studi di valutazione economica sui trapianti per l’Italia, impiegando i dati raccolti a cura del SIT e delle Associazioni dei donatori d’organi e dei pazienti trapiantati; • incrementare la politica delle donazioni, chiarendo maggiormente e diffondendo pubblicamente le informazioni sui relativi rischi e benefici; • razionalizzare ed ampliare il sistema informativo nazionale sull’attività dei Centri Trapianto, in modo da giungere ad un’allocazione degli organi efficiente ed efficace. A. Donia Sofio e L. Gitto

27. www.ceistorvergata.it/sanitaAmalia DoniaSofioa.donia@uniroma2.itLara Gittogitto@CEIS.uniroma2.it A. DoniaSofio e L. Gitto