Disturbo Bipolare

1. Disturbo Bipolare Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento mania umore normale Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti depressione

2. Disturbo Bipolare E’ un quadro caratterizzato dall’alternarsi di episodi depressivi e di episodi maniacali. Un singolo episodio di mania può essere sufficiente per la diagnosi, dal momento che in nove casi su dieci di esordio con episodio maniacale si andrà incontro ad un disturbo depressivo.

3. D. Bipolare: Background storico Depressione: Bile nera Follia circolare Ipotizzò un legame tra melanconia e collera Unipolari e bipolari Mania: Bile gialla PSICOSI MANIACO-DEPRESSIVA Angst e Perris 1966 Ippocrate Areteo di Cappadocia Kraepelin 1905 Falret 1854

4. Disturbo Bipolare (DSM IV) Disturbo bipolare I anche definito in passato psicosi maniaco-depressiva: è caratterizzato da episodi maniacali che durano almeno 1 settimana e episodi depressivi depressivi di gravità analoga. Disturbo bipolare II: è il più diffuso, è caratterizzato da episodi depressivi gravi ed episodi ipo-maniacali.

6. Disturbo Bipolare • La depressione nel disturbo bipolare si presenta in modo simile alla depressione maggioreanche se nel disturbo bipolare per il caratteristico dualismo i sintomi depressivi possono essere inquinati da lievi sfumature maniacali. • Sono presenti differenze riguardo a: • più tentativi di suicidio, • maggior abuso di alcool, • maggiore frequenza dei deliri.

7. Disturbo Bipolare: Prevalenza La prevalenza nella popolazione generale è compresa tra lo 0.4 e l’1.2%. La distribuzione tra i due sessi è sovrapponibile. Rapporto maschi/femmine 1:1 Età d’esordio: 20-28 anni Età d’esordio infantile: 2% in Europa, 22% negli USA -Età di esordio più precoci vengono correlate generalmente una periodicità maggiore della malattia ed una maggior frequenza di episodi maniacali, maggiore carico genetico.

8. EPISODIO MANIACALE • I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: • A. Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). • Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): • autostima ipertrofica o grandiosità • diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) • maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare • fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente • distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) • aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria • eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

9. EPISODIO MANIACALE I criteri diagnostici per l’Episodio Maniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: B. I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto C. L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche D. I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci , terapia elettroconvulsivante) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I

10. EPISODIO IPOMANIACALE I criteri diagnostici per l’Episodio Ipomaniacale secondo il DSM-IV-TR* sono i seguenti: • Un periodo definito di umore persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale. • Durante il periodo di alterazione dell’umore tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti ad un livello significativo (4 se l’umore è solo irritabile): • autostima ipertrofica o grandiosa • diminuito bisogno di sonno (per es., sentirsi riposato dopo solo 3 ore di sonno) • maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare • fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente • distraibilità (cioè l’attenzione è facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) • aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale), oppure agitazione psicomotoria • eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati).

11. EPISODIO IPOMANIACALE • L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. • L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. • L’episodio non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche • I sintomi non sono dovuti all azione fisiologica diretta di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o un altro trattamento), o ad una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo).Nota: Episodi simil-ipomaniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero essere considerati per la diagnosi di Disturbo Bipolare II .

12. Condizioni organiche che possono determinare una sindrome maniacale secondaria: ENDOCRINOPATIE E DISTURBI METABOLICI: . Morbo di Addison . Morbo di Cushing . Ipertiroidismo . Stati carenziali (per es. B12) . Complicanze dell’anestesia generale FARMACI O SOSTANZE . Corticosteroidi, ACTH, tiroxina, L-dopa . I-MAO, anticolinergici . Alcool, allucinogeni, cocaina, amfetamina.

13. MALATTIE NEUROLOGICHE . Sindrome Lobo Temporale . Sclerosi Multipla . Corea di Huntington . Epilessia . Vasculopatia cerebrale . Neoplasie MALATTIE INFETTIVE . Sifilide . Encefalite di St. Louis . Encefalite Herpetica . AIDS da HIV

14. LA MANIA: caratteristiche cliniche Il soggetto avverte e riferisce una condizione di completo benessere, assolutamente diversa da quella esperita normalmente. La visione di sé e del mondo è improntata a eccessivo ottimismo e superficialità nella valutazione dei rischi con una immotivata ed abnorme stima di se stessi e delle proprie capacità.

15. LA MANIA: caratteristiche cliniche Anche la reattività dello stato d’animo all’ambiente è alterata e il paziente fatica a percepire il contesto in cui si muove, manca di empatia e tende a leggere le situazioni dal punto di vista ridicolo e clownesco. Se contraddetto o ripreso per il suo comportamento, ed è l’altro elemento peculiare, piuttosto che adeguarsi si arrabbia e tende a diventare irritabile e aggressivo.

16. Clinica del disturbo bipolare TIPO 1 gli episodi di eccitamento sono sempre di tipo maniacale quindi di intensità tale da determinare un’importante alterazione del funzionamento che frequentemente comporta la necessità di cure in regime ospedaliero TIPO 2 le fasi espansive sono in ipomania cioè di intensità lieve o moderata comunque tale da non determinare la completa perdita del funzionamento sociale e lavorativo.

17. Stadi della Mania (modificata da Carlson, Goodwin, 1973) UMORE Stadio I: Labile, prevale l’euforia; irritabilità se il soggetto viene contrariato. Stadio II: aumento della disforia e della irritabilità, rabbia e ostilità manifeste. Stadio III: chiaramente disforico;

18. IDEAZIONE Stadio I: contenuti di grandezza; ideazione coerente con qualche deragliamento; accelerazione del corso del pensiero. Stadio II: fuga delle idee; disorganizzazione ideativa; deliri. Stadio III: incoerenza, lassità dei nessi associativi, allucinazioni in un terzo dei pazienti; disorientamento spazio-temporale; occasionali idee di riferimento.

19. COMPORTAMENTO Stadio I: aumento dell’attività psicomotoria e della spinta a parlare; eccessivo spendere, fumare, telefonare. Stadio II: agitazione psicomotoria, logorrea; occasionali comportamenti aggressivi. Stadio III: attività psicomotoria frenetica e spesso bizzarra.

20. Modalità di insorgenza (1) • può essere graduale (con passaggi successivi attraverso gli stadi) o può invece iniziaredirettamente da uno di questi stadi. • esiste una variabilità interindividualesulla modalità di esordio dell’episodio. • stabilità della modalità di insorgenza e soprattutto della comparsa di alcuni sintomi prodromici nel medesimo individuo.

21. Modalità di insorgenza (2) • Iniziano in maniera più improvvisa rispetto a quelli depressivi • In diversi studi è stato rilevato come più tipico un esordio brusco e progressione di mania entro 1-7 giorni.

22. Modalità di insorgenza (3) • progressivo aumento della rapidità di esordio nel corso della malattia, probabilmente legato agli stessi meccanismi biologici che sottendono l’aumentata frequenza e l’accorciamento dei cicli di ricorrenza, sulla base del Kindlinge della sensibilizzazione. • L’esordio degli stati misti, connessi proprio con questi meccanismi, è particolarmente rapido.

23. Fattori precipitanti (1) • 1) fattori stressanti (eventi di vita) • Appare problematico discriminare tra gli eventi che causalmente possono precedere l’inizio di una mania e quelli che ne siano invece diretta ed immediata conseguenza. • Kraepelin aveva notato che fattori stressanti, fisici-psichici, avevano un ruolo fondamentale nell’innescare il processo patologico, specialmente nelle fasi iniziali della malattia

24. Fattori precipitanti (2) • Una maggiore concentrazione di eventi stressanti, nel mese precedente l’episodio; ma è la mania stessa che può generare le condizioni idonee al verificarsi di alcuni eventi stressanti (Hunt 1992). • L’evento stressante può condizionare l’adesione alla terapia, esacerbare la sintomatologia e anche ritardare la risposta al trattamento (Malkoff 2000).

25. Fattori precipitanti (3) • 2) fattori ormonali • ricorrenze post-partum in una percentuale considerevole (fino al 67 %) di pazienti affette dalla malattia (Freeman 2002). • la mania post-partum si verifica nel 50 % delle donne che hanno già avuto episodi; può essere ridotto al 7-10 % se si attua subito terapia preventiva con il litio (Cohen 1995; Stewart 1991).

26. Fattori precipitanti (4) • 3) alcol e abuso di droghe • Forte associazione tra dipendenza da alcol e abuso di droghe e il disturbo bipolare. • l’abuso di sostanze può essere associato alla non compliance, a un possibile esordio precoce dei sintomi affettivi e ad un peggioramento dei sintomi maniacali (Sherwood Brown 2001).

27. Fattori precipitanti (5) • 4) antidepressivi • L’esordio di mania/ipomania nel DB può avvenire, con una frequenza del 50 % in coda ad un episodio depressivo e può essere, in questo caso, indotto anche dal trattamento antidepressivo(Winokur 1969; Perris 1966; Dunner 1976; Angst 1978).

28. Fattori precipitanti (6) • 5) perdita di sonno • significativa correlazione negativa tra la durata del sonno notturno e l’intensità della sintomatologia maniacale, rilevata utilizzando la YMRS e la NOSIE (2 cluster: cooperatività ed irritabilità) (Barbini 1996). • la deprivazione acuta e cronica di sonno può precipitare un episodio maniacale (Wright 1993).

29. Switch durante deprivazione di sonno

30. Fattori precipitanti (7) • 6) luce • Nei BP l’esposizione alla luce esercita effetti antidepressivi; è stata individuata una relazione tra umore, ore di luce solare e irradiazione. • L’uso eccessivo della luce artificiale durante le ore notturne (o del buio artificiale durante il giorno) porta a disturbi cronici nei pattern del sonno e ad una riduzione del tempo fisiologico di sonno.

31. Fattori precipitanti (8) • 7) livelli plasmatici di litio • diminuzione in concomitanza con le ricorrenze.Bassi livelli plasmatici di litio comportano un più alto rischio di ricorrenza. (Page 1987; Gelemberg 1989). • Fluttuazioni dei livelli plasmatici di litio sono stati osservati in alcuni BP in concomitanza con grandi variazioni dello stato dell'umore (Greenspan 1968).

32. Fattori precipitanti (9) • 8) stagioni • significativa distribuzione stagionale degli episodi. Nei BP: gli episodi depressivi in autunno, quelli maniacali in estate. Sembra che la ragione risieda nell’alternanza luce-buio:in autunno il periodo di luce è ridotto, mentre gli episodi maniacali potrebbero verificarsi in estate a causa di un prolungato periodo di luce (Barbini 1994).

33. Decorso naturale del disturbo bipolare • malattia cronica • 90% dei pazienti ha un andamento ricorrente di episodi di entrambe le polarità • un episodio maniacale non trattato può durare 4-13 mesi • compromesso il contesto relazionale sociale lavorativo • può instaurarsi una rapida ciclicità

34. U.S. Department of H.E.W. (1979): donna con esordio del DBP all’età di 25 aa., avrà una riduzione nell’aspettativa di vita di 9-10 anni e una perdita di produttività lavorativa di 14-15 aa.; • la stessa BP, con un trattamento adeguato ed efficace può recuperare all’incirca 6.5 anni di vita e 10 anni di produttività lavorativa.

35. Genetica e Disturbo Bipolare • Lo studio degli alberi genealogici dei pazienti ha dimostrato che il Disturbo Bipolare è una malattia familiare, e questo fa pensare che esista una predisposizione genetica, anche se un gene specifico non è stato individuato. • Il rischio sembra essere cumulativo: più persone in una famiglia ne soffrono, più è probabile che un nuovo membro ne soffra. • Se un genitore soffre di un disturbo bipolare i figli hanno circa il 10% di contrarlo, rischio che cresce considerevolmente se entrambi i genitori ne soffrono

36. Genetica e Disturbo Bipolare • La genetica non potrà raccontarci tutta la storia del Disturbo Bipolare, infatti studi su gemelli identici, che condividono lo stesso patrimonio genetico,indicano che anche altri fattori contribuiscono a scatenare la malattia. • Le ricerche più recenti avvalorano inoltre l'ipotesi che non esista un singolo gene responsabile ma piuttosto che molti geni agiscano assieme generando una predisposizione su cui si innestano fattori scatenanti ambientali.

37. Genetica e Disturbo Bipolare • I geni determinerebbero una vulnerabilità del sistema nervoso, che si traduce in un alterato equilibrio dei neurotrasmettitori e , pertanto, particolari stress emotivi come l’inizio dello studio o del lavoro, il distacco dalla casa materna, l’inizio o la fine di una relazione o la morte del partner possono precipitare una crisi. • Geni in comune con la schizofrenia i parenti di primo grado (genitori, figli o fratelli) dei pazienti affetti da schizofrenia o disturbo bipolare hanno un’alta probabilità di andare incontro all’una o all’altra patologia; • Identificata una mutazione nel gene DAT (dopamine transporter) specificamente associata al disturbo bipolare, ma non alla schizofrenia e alla depressione

38. Theodorus Anna Wilhelmina OP > 30 aa Schizofrenia Theo Schizoaffettivo Cornelius Suicidio Anna Elizabeth Vincent Bipolare

39. Virginia Wolf Depressione Psicosi Disturbo bipolare M F Suicidio

42. HTTLPR

43. TRATTAMENTO

44. Gestione del paziente maniacale • Evitare contraddizioni dirette • Distrazione • Aiutare la consapevolezza di malattia • Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico • Terapie (stabilizzanti, antipsicotici, benzodiazepine)

45. Terapia della mania Competenza specialistica Gravità stadio 3 stadio 2 stadio 1 sintomi premonitori (insonnia) Aggiungere antipsicotici Aggiungere antiepilettici se con predittori clinici positivi o sedativi maggiori se in caso di agitazioni Aggiungere Li+ BDZ ipnoinduttrici antistaminici e/o disponibilità individuale e ambientale al trattamento 1/2 sett. 2/3 sett. 3/4

46. Stabilizzanti • Appartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. • Litio, Valproato, Carbamazepina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

47. Farmaci stabilizzanti dell’umore • Sali di litio • Carbamazepina • Acido valproico

48. Sali di litio: uso clinico • prima scelta nel trattamento della fase acuta della mania • prima scelta nella prevenzione della ricorrenza nel disturbo bipolare • possibile l’associazione con TCA e SSRI come potenziamento antidepressivo • possibile utilizzo nel disturbo di personalità borderline e nel discontrollo degli impulsi

49. LitioMeccanismo d’azione Neurotrasmetttitori NE () DA  () 5HT () Stabilizza eccessi? GABA  () GLU ACH () Trasduzione del Segnale G-Prot.-PLC  AC (cAMP) () stabilizza secondi messaggeri? Ionositolo (IMP) () Ipotesi deplezione inositolo cGMP  () PKC (,) -MARKS  () GSK-3 AP-1 (fos,jun)  () -DNA BINDING?

50. Sali di litio: uso clinico • 600 mg/die suddivisi in 2 somministrazioni distanziate di 12 ore circa (mattino-sera) • dosaggio plasmatico (litiemia) compreso tra 0.5 e 1.0 mEq/l • controllo dosaggio plasmatico ogni mese con prelievo da effettuare a 12 ore dall’ultima assunzione • prima dell’inizio del trattamento e, in corso di trattamento almeno una volta l’anno, effettuare controllo di: FT3, FT4, TSH, azotemia, creatininemia, emocromo, formula leucocitaria, elettroliti, ECG.