F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007

1. F.Voillet DESC Réanimation Médicale Nice 2007

2. Introduction • Complications pulmonaires chez 30 à 60% des transplantés médullaires • Incidence chez greffés autologues < allogéniques • Apparition de nouvelles complications pulmonaires (patients plus agés, changement d’antibioprophylaxie, nouveaux antiviraux et antifongiques)

3. Introduction • Complications infectieuses et non infectieuses: • 1995: 1 ou plusieurs complications identifiées chez 56 transplantés à l’autopsie • Pneumocystose survient chez 18% des immunodéprimés non SIDA • Non infectieuse: • Dommage Alvéolaires Diffus (DAD) = jusqu’à 50% des cas (autopsie) • Pneumonie Idiopathique, Bronchiolite Oblitérante, Maladie veino-occlusive pulmonaire

4. But de l’étude Description des lésions pulmonaires retrouvées à l’autopsie des patients transplantés médullaires (autologue et allogénique)

5. Matériel et Méthodes • Etude de cohorte • Centre Médical Mayo (Rochester, Minnesota) • Critère d’inclusion: tout transplanté médullaire d’Août 1996 à Mai 2003 • Critères de non inclusion: • Mineur • Décès hors de l’Hôpital • Absence de consentement

6. Matériel et Méthodes • Critères diagnostiques de Pneumonie Bactérienne • Apparition ou aggravation d’infiltrats radiologiques • Culture d’un prélèvement respiratoire positif • + 2 des facteurs suivants: • Température >38,5°C ou <35°C • GB > 10.000 ou < 3.000 • Expectoration purulente ou changement d’aspect

7. Matériel et Méthodes • Critères diagnostiques: • dePneumocystose: P Cariniiau direct ou IFD • d’Aspergillosepulmonaire: preuve histopathologique ou présence d ’aspergillus dans un prélèvement et contexte clinico-radiologique compatible • de Pneumonieà CMV : culture cellulaire ou inclusion à l’examen anapath

8. Matériel et Méthodes • Critères diagnostiques d’HémorragieAlvéolaireDiffuse (DAH): • Atteinte alvéolaire diffuse (infiltrats multilobaires, signes de pneumonie, augmentation du gradient alveolo-capillaire en O2) • Exclusion d’une cause infectieuse (cyto, anapath, microbio ou viro) • LBA devenant progressivement hémorragique ou montrant des sidérophages >20%

9. Résultats • 1470 patients transplantés en 7 ans • 636 décès • Taux d’autopsie: • 28,2% greffe allogénique • 8,9% greffe autologue • 71 autopsies

10. Résultats • Médiane de survenue du décès = 1,3 mois (IQR 0,78 à 6,21) • Causes de décès: (diagnostic antémortem) • Respiratoire: 37 pts (52%) • Sepsis: 10 pts (14%) • Cardiaque: 9 pts (13%) • Hémorragie, insuffisance hépatocellulaire, décompensation de pathologie chronique, DMV, défaillance neurologique: 3 pts (4%)

11. Résultats • Causes respiratoires: • DAD: 22 pts • Infection: 8 pts • Aspiration: 1 pt • Inconnu: 13 • Pneumonie: 6 pts • Aspergillose: 4 pts • Embolie pulmonaire: 2 pts • Œdème pulmonaire hémorragique: 1 pt • Hémorragies des VAS: 1 pt • BO: 1 pt

12. Résultats • A l’autopsie: • Les complications respiratoires touchent 63 patients sur 71 (89%)

13. Résultats

14. /27 /13 /69 /56 /96 /69

15. Résultats • Complications pulmonaire selon le type de greffe

16. Résultats Facteurs de risque de DAD: • Tabac • 21 fumeurs/33 atteint de DAD (64%) • Contre 14 non fumeurs/38 (37% p=0,024) • TBI • 23 des 34 atteints de DAD ont reçu une TBI (66%) • Contre 14 des 36 sans DAD (39% p=0,024)

17. Résultats Facteurs de risque de DAD: • Neutropénie • 7 des 25 neutropéniques avec DAD (28%) • Contre 28 des 46 non neutropénique (61% p=0,008)

18. Résultats • Associations aux lésions de DAD 30%

19. Résultats Facteurs de risque d’hémorragie alvéolaire: • Tabagisme et neutropénie non associé • Associations à d’autres pathologies: • aucune: 8/10 (80%) = DAH • Bronchopneumonie bactérienne et Aspergillose pulmonaire 2/10 (20%)

20. Résultats • Facteurs de risque d’Aspergillose Pulmonaire: • Tabagisme et neutropénie non associé • 10 pts/16 (63%) traités pour suspicion d’AP n’avaient pas d’AP à l’autopsie ! • 5 pts/11 (45%) avec AP à l’autopsie n’étaient pas traités !

21. Résultats • Pneumonie à CMV: • 7 pts traités sans CMV à la biopsie • 0 pt traité/2 avec CMV à la biopsie • Bronchopneumonie Bactérienne (BPB) • 22 pts/29 traités (76%) n’avaient pas de BPB à l’autopsie • 7 pts traités/13 (54%) pts avec BPB à l’autopsie

22. Résultats • Hémorragie alvéolaire diffuse • 12 pts /13 traités par CTC (92%) n’avaient pas de DAH à l’autopsie • 1 pt traité par CTC/8 (13%) avec DAH à l’autopsie

23. Discussion • 89% de complications respiratoires • 1 majorité non diagnostiquée avant le décès • Pneumonie bactérienne et aspergillose = complications infectieuses les plus fréquentes • DAD et DAH = complications non infectieuse fréquentes

24. Discussion • Chandrasekar et al. : • Complications respiratoires = 22/56 autopsies (39%) • 11/22 pts avec ≥ 2 infections • > 90% de greffe autologue dans le centre contre 45% dans l’étude • Complications autant fréquente dans le groupe autologue et allogénique

25. Discussion • 2 cas de pneumonie à CMV et 0 PCP (prophylaxie, trt préemptif) • Nécessité d’une meilleur prévention, stratégie diagnostique et thérapeutique pour l’Aspergillose Pulmonaire

26. Discussion • DAD favorisée par ATCD de tabagisme et TBI • DAH = 11% des patients, dont la majorité non traité • L’absence de DAH chez les pts sous CTC = erreur diagnostique ou efficacité du trt

27. Discussion • Discordance importante diagnostic antémortem et résultats de l’autopsie • Limites de l’étude: • Unicentrique, majorité d’éthnie blanche • Minorité d’autopsie par rapport au nombre de décès • Critères diagnostics de pneumonie bactérienne (pas de culture quant de LBA, PDP)

28. Conclusion • Complications respiratoires= majorité des complications du greffé et cause importante de décès • Majorité des complications respiratoires non diagnostiquées