PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OAP DE SEVRAGE

1. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’OAP DE SEVRAGE Lucie GAIDE-CHEVRONNAY Interne DESAR Grenoble DESC réanimation médicale 1° année - Juin 2010

2. PLAN • Sevrage ventilation mécanique: rappels • Définition • Procédure • Échec de sevrage • Définition • Etiologies • Interactions cœur-poumon • OAP de sevrage • Diagnostic positif • Prise en charge

3. DEFINITIONS • Sevrage = 40 à 50 % du temps passé en VM Conférence de consensus

4. QUAND? • Le plus tôt possible: • pathologie initiale en voie de résolution • Echanges gazeux et mécanique ventilatoire satisfaisants • Grandes fonctions stabilisées Critères de « sevrabilité »

5. CRITERES DE SEVRABILITE • Toux efficace, absence de sécrétions abondantes • PaO2/FiO2 150 ou Saturation>90% sous FiO2 40%et PEEP8 • fr  35/min; NIF  -20 à -25cmH2O ;VT>5ml/kg ;VM>10ml/kg; fr/Vt<105 • Absence d’acidose respiratoire significative • FC 140/min; PAS 90-160mmHg peu ou pas de vasopresseurs • Absence de sédatif (sauf la nuit) réponse correcte à l’ordre simple • Pas de critères sur température et hémoglobine MISE EN VS

6. PROCEDURE (1) • VS/AI • Avantages • Monitorage Vt et FR • Mise en place facile • Courbe débit/volume • Inconvénients • Quel niveau d’AI? (sonde, terrain, filtre…) Habituellement 7-8 cmH2O PEP 0

7. PROCEDURE (2) • VS sur tube en T • Avantage • Mime les conditions post extubation • Inconvénients • Mise en place • Plus cher • AI entre les séances

8. Tendance à de meilleurs résultats pour VS sur tube en T par rapport à la VS/AI • Succès de sevrage/j > 2,05 x par rapport à la VSAI (p<0,04) Esteban, NEJM 1995

9. PLAN • Sevrage ventilation mécanique: rappels • Définition • Procédure • Échec de sevrage • Définition • Etiologies • Interactions cœur-poumon • OAP de sevrage • Diagnostic positif • Prise en charge

10. ECHEC DE SEVRAGE • Agitation ;Anxiété ;Coma ;Cyanose • Mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;dyspnée • FR>35/min ou augmentation ≥50% • SaO290% ;PaO2≤56- 60mmHg sous FiO2>50% • PaCO2>50mmHg ou une augmentation>8mmHg • pH<7,32 ou baisse de 0,07unité  • PAS>180 mmHg ou augmentation de plus de 20% ou <90 mm Hg • FC>140 bpm ou variation de plus de 20% arythmie cardiaque

11. ETIOLOGIES • Cardiaques • Respiratoires • Neurologiques • Nutritionnelles • Métaboliques

12. RESPIRATOIRES • Altération de l’échangeur pulmonaire • Œdème, pneumopathie, fibrose… • Cause laryngée (œdème..) • Inadéquation capacité des muscles respiratoires/charge ventilatoire • Augmentation de la charge résistive : BPCO, … • Hyperinflation dynamique • Altération de la commande centrale/dysfonction diaphragmatique • Asynchronisme patient machine • Mauvais réglage

13. NEUROLOGIQUES: • Coma, sédatifs • Neuropathie • NUTRITIONNELLES • Obésité, dénutrition • METABOLIQUES • Endocriniennes • Ioniques..

14. CAUSES CARDIAQUES • Dysfonction cardiaque pré-existante à la pathologie aigue : ischémie, valvulopathie… • OAP de sevrage peu probable en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche. Monnet, Reanimation 2006

15. PLAN • Sevrage ventilation mécanique: rappels • Définition • Procédure • Échec de sevrage • Définition • Etiologies • Interactions cœur-poumon • OAP de sevrage • Diagnostic positif • Prise en charge

16. INTERACTIONS CŒUR-POUMON • Cochons VG sains : en hypervolémie, différents niveaux de CPAP • Diminution volumes VG • Augmentation index cardiaque et FEVG Scharf, Am J Resp 1995 • Cochons Cardiopathie congestive : différents niveaux de CPAP, interruption 60 minutes • Amélioration index cardiaque par augmentation contractilité • Persistance à l’arrêt de la VM : stimulation sympathique, baisse du tonus vasculaire? Scharf, Am J Resp 1995

17. Volume d’éjection du VD Volume d’éjection du VG Pression transmurale de l’OD Pression voies aériennes Pression oreillette D VS VM Bendjelid, AFAR 2007

18. CHEZ LE PATIENT VENTILÉ • Ventilation mécanique : pression positive intra-thoracique • Diminution retour veineux VD, • Augmentation postcharge VD • Diminution contrainte pariétale VG • Amélioration éjection VG • Ventilation spontanée : pression négative : inversion brutale du régime de pressions. Boles, Eur J Resp 2007 EFFET VD <0 EFFET VG >0

19. VM VS • Augmentation du volume pulmonaire • Baisse pression intra-thoracique • Augmentation pression intra-abdominale • Augmentation du tonus sympathique : risque d’ischémie myocardique

20. PLAN • Sevrage ventilation mécanique: rappels • Définition • Procédure • Échec de sevrage • Définition • Etiologies • Interactions cœur-poumon • OAP de sevrage • Diagnostic positif • Prise en charge

21. L’OAP DE SEVRAGE • Cardiopathie préexistante • Echec VS sur tube en T • Sécrétions mousseuses rosées et détresse respiratoire • PAPO augmentée = seul paramètre reconnu fiable • SvO2, BNP : intérêt prédictif à prouver Monnet, Reanimation 2006

22. Lemaire Anesthesiology 1988

23. SvO2 • 19 patients ventilés, 11 succès épreuve de VS, 8 échec. • Groupe « échec » : Patients dont l’IC et le transport en O2 n’augmentent pas • Diminution de la SvO2 par augmentation de l’extraction tissulaire d’O2 Jubran, AJRCCM 1998

24. 39 patients, 2 échecs consécutifs d’épreuve de VS • 3° épreuve de VS : 1h de pièce en T : • PAPO, E/A et E/Ea avant et pendant • En fin d’épreuve, E/A > 0,95 et E/Ea > 8,5 : Se 82% et Spe 91% pour prédire PAPO > 18 mmHg.

25. Concentration protéines plasmatiques • Hypothèse : détection changement concentration protéines plasmatiques prédictif OAP? • 46 patients, 2 échecs de sevrage • 3° épreuve tube en T : PAPO, protéines début et fin • Résultats : • OAP +, augmentation concentration 11% (3-25%), • OAP - : pas de changement • Cut off 6% : Se 87% et Spé 95 % pour PAPO > 18 mmHg Anguel, ICM 2008

26. TRAITEMENT • Selon cause prédominante : • Augmentation précharge VG : diurétiques • Augmentation postcharge VG : nitrés, IEC • Ischémie myocardique authentifiée : nitrés, AAP, Angioplastie • Inotropes positifs : augmentent consommation en O2, peu indiqués car dysfonction VG dans le sevrage non liée à une atteinte de la contractilité Monnet, Reanimation 2006 • Inhibiteurs des phosphodiestérases : diminution postcharge VG Paulus, CCM 1994

27. Monnet, Reanimation 2006

28. MERCI DE VOTRE ATTENTION