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Embolie pulmonaire massive

Embolie pulmonaire massive. Cas clinique. DESC réanimation médicale Nice 2004. O.Baldesi. Anamnèse. Homme de 76 ans ATCD: Tabagisme +++ passif Discrète altérations des EFR (CV 60%) Surcharge pondérale modérée Hypertrophie bénigne de la prostate Appendicectomie. Histoire de la maladie.

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Presentation Transcript

  1. Embolie pulmonaire massive Cas clinique DESC réanimation médicale Nice 2004 O.Baldesi

  2. Anamnèse • Homme de 76 ans • ATCD: • Tabagisme +++ passif • Discrète altérations des EFR (CV 60%) • Surcharge pondérale modérée • Hypertrophie bénigne de la prostate • Appendicectomie

  3. Histoire de la maladie • 15/02: hémicolectomie droite avec anastomose iléo-transverse • Anapath: adénome tubulo-villeux dysplasique • Suites opératoires simples • Sortie en maison de repos • 22/02: arrêt du traitement anticoagulant en raison de l’apparition d’hématomes aux points d’injection Hydratation et marche

  4. Histoire de la maladie • 01/03: douleur du mollet droit + érythème discret + œdème • transfert dans une clinique: écho-doppler des membres inférieurs: phlébite surale droite

  5. Histoire de la maladie • Bolus d’héparine 50 UI/kg • puis changement de lit Malaise + dyspnée + érythème de la face • ESV + salves de TV • collapsus • hypoxémie • ventilation mécanique • adrénaline IVSE (1 mg/h)

  6. réanimation • Stabilité hémodynamique sous adrénaline (1,2 mg/h) ( PA 10/5 - 140/min ) • Oligurique • VAC FiO2 80% • ECG: tachycardie sinusale • Radiographie du thorax: normale

  7. Biologie: • Plaquettes 140.000 • Créatinine 120 mmol/l • Transaminases 3N • Troponine 1 mg/l • Pro BNP 4440 pg/ml

  8. réanimation • Dans ce contexte: • Arrêt de l’héparine • Mise sous Orgaran IVSE • Échographie cardiaque trans-thoracique: • Fonction ventriculaire gauche conservée • Cavités droites dilatées, hyperkinétiques • Absence de septum paradoxal

  9. angio-scanner • Thrombus au sein du tronc artériel de la pyramide basale droite et du Fowler droit • Condensations pulmonaires postérieures bilatérales

  10. thrombolyse Contre-indications: . AVC et hémorragie méningée . intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois . traumatisme crânien récent . chirurgie générale < 15 j . chirurgie abdominale lourde < 1 mois . hémorragie digestive ou gynécologique . ponction gros vaisseaux non compressibles . Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000) . Grossesse (5 premiers mois et post-partum) Contre-indications: . AVC et hémorragie méningée . intervention neurochirurgicale et oculaire < 3 mois . traumatisme crânien récent . chirurgie générale < 15 j . chirurgie abdominale lourde < 1 mois . hémorragie digestive ou gynécologique . ponction gros vaisseaux non compressibles . Troubles de l’hémostase (plaquettes < 50.000) . Grossesse (5 premiers mois et post-partum) • Indication: oui • Contre-indications: • Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires • Chirurgie récente abdominale • Traitement efficace mis en route • Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire

  11. thrombolyse • Indication: oui • Contre-indications: • Multiples ponctions VVC sous-clavière et jugulaires • Chirurgie récente abdominale • Traitement efficace mis en route • Stabilité de l’état hémodynamique et respiratoire

  12. évolution • Échographie cardiaque de contrôle inchangée • GB= 24000 expectorations purulentes 40°C image radiologique basale gauche Pneumonie précoce

  13. évolution • Pneumonie à staphylocoque aureus méti-S • Sevrage possible de l’adrénaline en 4j • Extubation à J5 • Sortie à J10 en service de cardiologie

  14. Traitement anticoagulant • À l’arrêt de l’héparine: remontée des plaquettes • Relai AVK à J7 • Activité pro-agrégante du sérum en présence d’héparine et de plaquettes du patient • Anticorps anti PF4: négatif

  15. conclusion • Indication de la thrombolyse: choc franc • Il existe des contre-indications qu’il faut respecter • Pronostic principalement lié aux conséquences hémodynamiques Vidal 2004

  16. Échographie trans-oesophagienne

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