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PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO

PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO. José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia Endocrina Hospital universitario Virgen de la Arrixaca Murcia. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES. CANCER DE TIROIDES. Tumor de origen endocrino màs frecuente

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PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO

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  1. PROBLEMÁTICA DEL CANCER TIROIDEO RECIDIVADO José M. Rodriguez González Unidad de Cirugia Endocrina Hospital universitario Virgen de la Arrixaca Murcia

  2. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES CANCER DE TIROIDES • Tumor de origen endocrino màs frecuente • Tasa de curación muy elevada. Evolución variable en función del tipo CÁNCER DIFERENCIADO Mas frecuente Papilar CÁNCER MEDULARDE TIROIDES

  3. CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES

  4. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides CÁNCER PAPILAR DE TIROIDES (CPT) • • Es el tumor tiroideo más frecuente • Habitualmente buen pronóstico • 5-30% recidivas (15% fallecen) • 2/3 presentan recurrencias en los 10 primeros años • 20% recidiva o metastasis a distancia

  5. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides FACTORES PRONOSTICOS DEL CPT 2.- Extensión de la resección: menor recidiva en cirugía bilateral ( Cacagia, Mazaferri, Hay......) 3.- Adenopatías cervicales 4.- Edad del diagnóstico (>50 años) 5.- Tamaño del tumor ( >4cm.) 6.- Tipo histológico En el ca. Papilar: sólido de células altas y pobremente diferenciado 1.- Extensión extratiroidea del tumor primario

  6. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides SEGUIMIENTO DEL CPT • CLINICA • PRUEBAS DE LABORATORIO • PRUEBAS DE IMAGEN - TSH y Tiroglobulina (Tgb) (no detectar un aumento de Tgb no excluye una recidiva) - Ac. antitiroglobulina • ECOGRAFIA CERVICAL • RASTREO (PROTOCOLO EUROPEO DEL CDT) • A CONSIDERAR: Historia natural de la enfermedad larga • Complicaciones del tratamiento con tiroxina (osteoporosis, fibrilación) • Complicaciones del tratamiento con I131

  7. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides LOCALIZACION RECIDIVAS CPT • LOCAL (30% pacientes de alto riesgo) DEPENDE: - extensión de la cirugía - multicentricidad - invasión extracapsular • GANGLIONAR la mas frecuente • - COMPARTIMENTO CENTRAL • (afectacion 75%; estudios positivos 25%) • - COMPARTIMENTO LATERAL • (afectacion 35-50%: solo lateral 10-20%) • No qx. de ganglios palpables  tasa de recidiva

  8. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides LOCALIZACION RECIDIVAS CPT • METÁSTASIS A DISTANCIA • - Localización Pulmón 40-80% • Hueso 6-36% • Cerebro 1-10% • - Frecuencia 10% • - 4% en el momento del diagnóstico

  9. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides COMO EVITAR LA RECIDIVA DEL CPT • 1.- Estadiaje preoperatorio correcto • 2.- Cirugía inicial adecuada Tiroidectomía bilateral (no microcarcinoma)+ vaciamiento central Vaciamiento radical modificado (en los casos indicados) 3.- I131 adyuvante: - 4-6 semanas tras la cirugía ablación de restos tiroideos (100 mCi). Si adenopatías dosis de 150 mCi - NO si tumor menor de 1 cm. 4.- Supresión TSH Mazaferri recidiva 40% pacientes sin supresión 13% pacientes con supresión

  10. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPT • MEDIDA DE TIROGLOBULINA serica • - Niveles de Tgb dependen de •  masa de tejido remanente •  capacidad del tumor para secretar Tgb •  grado de diferenciación • - 20% Ac. antitirohlobulinas • (50% de pacientes con Tgb indetectable tienen Ac  50% recidiva • - Tgb primer signo de recidiva • - Más sensible que I131

  11. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides DIAGNOSTICO DE LA RECIDIVA DEL CPT • GAMMAGRAFÍA I131 •  Protocolo convencional • - suspensión de tiroxina 6 semanas • - T3 hasta 2 semanas previas al rastreo •  TSH recombinante humana • Resultados similares con método tradicional • No hipotiroidismo •  Negativa en tumores poco diferenciados

  12. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides ESTUDIOS DE LOCALIZACION - Para adenopatías cervicales o recidiva local - Operador- dependiente • ECOGRAFÍA - Enfermedad pulmonar metastásica. Valoración mediastino - Poco específico • TAC - Buena definición anatomía cervical - Diferencia tumor de fibrosis. Invasión muscular Poco específico • RMN

  13. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides ESTUDIOS DE LOCALIZACION • PET • Tg  Y RASTREO NEGATIVO • 18-FDG-PET: sensilidad 40-100%; especificidad 25-100% • Chin, 2010108 pacientes con Trg  y rastreo negativo • 63 FDG-PET fue positivo • Mas útil si Tg  (>8-9) • Falsos positivos (inflamacion cervical, TBC, granulomatosis, otras neoplasias)

  14. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS • ECO PREOPERATORIA modifica hasta en un 40% de casos el abordaje qx. • Revisión de informes clinicos y quirurgicos previos previos • LARINGOSCOPIA PREOPERATORIA 30% de los casos presentan lesión recurrencial sin clínica evidente

  15. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides CONSIDERACIONES OPERATORIAS • POSIBILIDAD DE ABORDAJE LATERAL • USO DE LA NEUROMONITORIZACION DE NERVIO RECURRENTE Puede disminuir las tasas de complicaciones • ALTA TASA DE COMPLICACIONES secundarias a la qx - Lesion recurrencial 6-10% - Hipoparatiroidismo 15-25%

  16. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides INDICACION QUIRURGICA TIROGLOBULINA  Y RASTREO CON I131 NEGATIVO (I) • • Metástasis difusas demasiado pequeñas para ser detectadas en rastreo • • Pérdida de capacidad de captación del tumor • • Falsos positivos de Tgb autoanticuerpos • • Baja dosis diagnóstica de I131 PUEDE DARSE SI

  17. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides INDICACION QUIRURGICA TIROGLOBULINA  Y RASTREO CON I131 NEGATIVO (II) ¿QUE HACER? • Confirma si es realmente un falso negativo • Descartar contaminación por Yodo (amiodarona o TAC reciente) • Ecografía cervical • RMN cervico-mediastínico / TAC torácico (micrometástasis) • Gammagrafía con Tl201, Tc99, bifosfonato, Tc99-MIBI, Tc99-tetrafosfin. PET SI NEGATIVO: dosis terapeútica I131

  18. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides INDICACION QUIRURGICA PRUEBAS DE IMAGEN POSITIVAS 1.- Sobre el lecho tiroideo 2.- Adenopatías cervicales 3.- Enfermedad metastásica: - si lesión única - no resecable 4.- Metástasis óseas CIRUGÍA + I131 CIRUGÍA + I131 I131 I131 + RT externa + Qx.ortopédica

  19. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) • 37 pacientes reintervenidos por CPT recidivado seguimiento medio de 10.8 años (1-25) • EDAD media 43 años (8-76) • TÉCNICA QUIRÚRGICA LINFADENECTOMIA Nada 14.3% Vaciamienro central (VC) 42.9% Vaciamiento ipsilateral (VYI) 14.3% VC+ VYI 23.3% VC+VYB 4.8% TIROIDES Hemitiroidectomia (HT) 13.9% Tiroidectomía total (TT) 83.3% Tiroidectomia subtotal 2.8%

  20. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) • DATOS HISTOLÓGICOS • - Tamaño medio 2.5 cm. (0.7-5 cm) • - ADENOPATIAS POSITIVAS 86.4% • REINTERVENCIONES 1-5 • Tiempo medio de recidiva 59.1 meses (2-264)

  21. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) • LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA • - Cervical 90% • - Mediastínica 13.5% • - Ósea 2.7% • - Pulmonar 8.1% • SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DE IMAGEN • - Ecografía (cervical) 92% • - TAC cervical 76.5% • - Rastreo con I131 83.3%

  22. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Papilar de Tiroides EXPERIENCIA EN H.U.V.Arrixaca (Murcia) • REINTERVENCIONES 37 pacientes - Exploración cervical • lateral (adenopatias) 33/37 • vaciamiento central 8/37 • recidiva local 4/37 • Resección traqueal 2/37 • Toracotomía (resección nódulos) 1/37 • TASA DE CURACIÓN 45.9% • TASA DE MORTALIDAD 8.1%

  23. CANCER MEDULAR DE TIROIDES

  24. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides SEGUIMIENTO DEL CMT • Determinaciones de Calcitonina basal (CTb) y postestímulo (CTp) con pentagastrina o calcio • La CT puede tarda en normalizarse hasta 2 meses tras la cirugía • No está indicado repetir pruebas de estímulo después de cinco años de la cirugía si los valores basales han sido normales (Wells)

  25. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides CMT. DISEMINACIÓN GANGLIONAR • Extensión ganglionar precoz • Hasta el 50% metástasis ganglionares en el momento del dx. • Relación tamaño del tumor-adenopatías • 20% metástasis a distancia • 20- 30% CMT < 1 cm • 50% CMT 1- 4 cm • 90% CMT > 4 cm

  26. PERSISTENCIA RECURRENCIA (aumento tras la normalización) RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT • Aumento de los valores de CT basal y/o postestímulo después de la cirugía • Tasas de recidiva varían entre 30-80%

  27. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT •Pacientes con masa palpable en cuello muestran recidiva tras la cirugía en más del 50% de los casos (O´Riordain, Block) • Si adenopatías negativas hasta 100% curación Si adenopatías positivas 55- 56% recidivas •Ningún paciente con extensión extratiroidea o metástasis a distancia resulta bioquímicamente curado tras la cirugía

  28. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT • Curso indolente de la enfermedad 86% de supervivencia a los 10 años en casos con CT elevada sin evidencia de enfermedad(Van Heerden) • 66% de los pacientes con ganglios positivos fallecen a causa del CMT (O´Riordain)

  29. Cervical Mediastínica Metástasis a distancia hígado pulmón hueso RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT • La recidiva puede ser • La mortalidad viene condicionada por Metástasis Complicaciones 2as a la invasión local cervical

  30. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides PROBLEMAS DE LA RECIDIVA DEL CMT • LOCALIZACIÓN DE LA RECIDIVA • (local/distancia) • ACTITUD TERAPEUTICA Eco TAC RMN medicina nuclear Quirúrgico Adyuvante(Radioterapia, Quimioterapia Análogos de somatostatina)

  31. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides FACTORES DE RIESGO DE RECIDIVA DEL CMT • EDAD DE DIAGNOSTICO • EXTENSION DE LA CIRUGÍA • TNM • PRESENCIA DE ADENOPATIAS METASTASICAS • COMPARTIMENTOS AFECTOS • TIPO DE CMT (Esporadico/Familiar)

  32. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides RECIDIVA DEL CMT. REINTERVENCIONES A TENER EN CUENTA • Solo la cirugía consigue la curación de la enfermedad • Elevada tasa de complicaciones - lesión recurrencial 8% (0-3% primera qx.) - hipoparatiroidismo 16-28% (4-15% primera qx) - lesion conducto toracico 8% (0-3% primera qx) • Tipo de cirugía a realizar - Cirugía totalizadora - Microdisección??

  33. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides EVALUACION DEL PACIENTE CON RECIDIVA 1. Determinar el tipo de cirugía previa: 2. Pruebas de imagen para la localización de la recidiva • Tiroidectomía total • Vaciamiento central • Vaciamiento cervical modificado (uni o bilateral)

  34. Eco, TAC, RMN Estudios gammagráficos Cateterización venosa selectiva Laparoscopia Sondas radioinmunológicas DMSA MIBG Octreoscan MIBI Talio PET anticuerpos anti-CEA RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides ESTUDIOS DE LOCALIZACION • No olvidar la exploración clínica (adenopatías, nódulo subcutáneos, hepatomegalia..) • Con frecuencia difícil • Se han utilizado:

  35. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA No existe un “goldstandard” 1. ECOGRAFÍA:Útil para detectar enf. cervical. Limitación para lesiones menores de 0.5-1 cm sensibilidad: 96% especificidad: 83% 2. TAC: Útil para afectación cervical y mediastino. Limitación de tamaño sensibilidad: 69% 3. RMN:Buenos resultados en mediastino y metástasis a distancia (hepáticas, óseas) sensibilidad: 90% especificidad: 71%

  36. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS?

  37. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? • Gammagrafía ósea detecta enf. Ósea • Análogos de somatostatina ( Octreoscan) • In 111-DPTA-octeotrido sensibilidad 37-75% • Tc 99-HYNLC-TOC sensibilidad 80% • especificidad 83% • MIBG baja sensibilidad (30) • Ac. antiCEA sensibilidad 80%. Relacionado con agresividad del tumor

  38. RECIDIVAS DE CANCER DE TIROIDES Cancer Medular de Tiroides LOCALIZACION DE LA RECIDIVA ¿UTILIDAD DE OTRAS TECNICAS? • DMSA (V) -sensibilidad 77% - especificidad baja - falsos positivos en casos de lesiones inflamatorias y fracturas • PET - poco útil en metástasis hepáticas y pulmonares - Mayor sensibilidad L-DOPA que 18-FDG

  39. DMSA (V)

  40. DMSA (V)

  41. DMSA (V)

  42. 18-FDG-PET

  43. 18-FDG-PET

  44. 18-FDG-PET

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