Crise en greffe: Comment revenir à la normale et quelles leçons en tirer?

1. Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie Lundi 26etmardi 27 novembre 2012 Atelier n° 3 De l’incident à la crise : gestion, communication et retour d’expérience Crise en greffe: Comment revenir à la normale et quelles leçons en tirer? Hamid SIAHMED, Directeur général CHU Limoges secretariat.general@chu-limoges.fr, tél: 05 55 05 61 13 Dr, Anita GUARINOS, Gestionnaire qualité risques - Agence de la biomédecine Saint Denis La Plaine anita.guarinos@biomedecine.fr, tél: 01 55 93 64 22

2. Le risque de mortalité en greffe rénale en augmentation sur le CHU de Limoges • Gestion de la situation par l’équipe de néphrologie 1) Analyse de tous les dossiers des personnes greffées en 2010 -RMM Des pistes: Infectieuses (↗germes multi résistants); des facteurs favorisant (↗complications urologiques) 2) Etat des lieux sur les pratiques d’hygiène des soins et des locaux en réunions multidisciplinaires (néphrologues, chirurgiens urologues et vasculaires, cadres de santé ) 3) Information du service d’hygiène: visite de service, programmation audit de pratiques sur l’hygiène des mains • Le risque se confirme ( +3 décès ) ALERTE Directeur Général CHU

3. La piste infectieuse se confirme • 3 malades (dont 1 greffé rénal) infectés par germe multi résistant à souche identique • ALERTE du service de néphrologie et du service d’hygiène par le laboratoire • Investigations par le service d’hygiène et rapport transmis au directeur général DG ALERTE ARS SUSPENSION le 23/03 TEMPORAIRE et arrêt de l’activité CONCERTEE par le DG du CHU GREFFE RENALE 30 MARS 2011

4. L’arrêt de la greffe une situation à risques • Risque pour l’image de l’établissement : • Perte de confiance des usagers • Communication dans la presse, campagne contre l’établissement, rumeurs • Risques légaux : plaintes des familles • Risques sociaux :perte de clientèle avec fuite de patients en attente de greffe vers d’autres équipes de greffe plus éloignées • Risques sécuritaire avec décès de personnes inscrites sur liste d’attente de greffe

5. La gestion de situation de crise • Pilotage par - Le CHU - L’ARS Limousin ( rapport mission inspection, suivi) • Expertise à la demande de l’ARS - du C-CLIN Sud Ouest (pratiques de soins hygiène hospitalière service de néphrologie et bloc opératoire) - de l’Agence de la biomédecine (aspects médico techniques de la greffe)

6. La gestion de situation de crise par le CHU • La constitution d’une cellule de crise interne : interface avec l’ARS et l’ABM • Création dès le 23 03 2011 • Professionnels de la néphrologie, de la chirurgie vasculaire, de l’urologie, Président CME, Président du Directoire, chefs et cadre de santé de pôles concernés, biovigilance, président CLIN, hygiène, CGS, direction qualité GDR, direction activité/contractualisation, communication. • Réunions fréquentes • 4 en période de crise aigue entre le 23/03 et 07/04 • Lien avec le CLIN (réunion exceptionnelle le 04/04) et mobilisation de l’unité d’hygiène • Réunions de suivi d’une fréquence d’une 1 semaine à 15 jours • Mise en place d’actions correctives immédiates (protocoles, procédures, audits, projet de réorganisation de service) • Interface avec l’ARS et le CCLIN • Revue de dossiers du 05 au 08/04 • Expertise du C CLIN du 15 04 2012 • Interface avec l’ABM • Mission d’appui des 02 et 03/05 • Réponses aux questions/rapport ABM : 20/05 • Information en instances : CME / Directoire

7. Mission d’appui et d’expertise ABM • Concertation interne et questionnements -Y avait-il des signes annonciateurs insuffisamment détectés? - La prise de risques est -elle plus importante sur le CHU de Limoges (→analyse des dossiers des personnes greffées – décédées, caractéristiques de la population greffée, caractéristiques des donneurs, courbe de survie) - Organiser la prise en charge des patients en attente de greffe - Faciliter la reprise rapide de l’activité • Concertation externe avec ARS Limousin ( champ de la mission-objectifs) • Objectifs ciblés de la mission: ressources, OPC des personnes candidates à la greffe et greffées, continuité et coordination, évaluation des traitements, gestion des risques liés à l’activité de greffe • Proposition d’un suivi avec évaluation des mesures correctives 6 mois après la reprise de l’activité

8. Plan d’action : élaboration et suivi • Un plan d’actions correctives à mettre en œuvre dès la levée de la décision de levée de la suspension (14 juin 2011) : • Construit au regard des recommandations de l’ABM et de l’ARS et suivi par la cellule de crise interne • Comportant plusieurs axes de travail : • Programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (mise en œuvre de procédure, RCP, RMM, SMQ…) • Programme de transplantation (coordonnateurs désignés, parcours patient, organigramme) • Projet de restructuration à court terme (mise à niveau des secteurs concernés de manière transitoire dans l’attente de la restructuration du pôle CPR) • Organisation soignante (renforcement de l’équipe…) • Prise en charge chirurgicale (intégration des urologues dans l’équipe chirurgicale, organisation du suivi chirurgical post-greffe…) • Organisation et disponibilité du bloc opératoire(nouvelle organisation dans le cadre de la mutualisation des blocs de CTCV et urologie…) • Projet d’établissement(plan de modernisation, ETP, création d’une fédération) • Evalué à 6 mois par l’ABM conformément à la décision du 14 juin 2011 : 4 janvier 2012

9. Communication de crise • Une communication active : • Vis-à-vis des patients potentiellement concernés par l’incident : transparence => prise de contact et proposition de visite médicale ciblée • Vis-à-vis du grand public : transparence => relationnel construit avec la presse pour éviter la diffusion d’informations erronées (ne pas laisser la place à l’interprétation, à la suspicion) • Communication immédiate dès le 01 04 2011 • Communication de suivi : annonce de la mission d’appui, conférence de presse sur la reprise

10. Quelles leçons retenir de la crise • Evaluation des risques liés à la greffe sous estimée • Pas de cause univoque à la surmortalité mais des causes cumulées ( structure, organisation, pratiques, cloisonnement des équipes) • Dispositif de veille sous utilisé (biovigilance) • La transparence, l’honnêteté ont facilité la gestion de la crise • Plan d’actions énergique du CHU, suivi, ont permis la reprise de l’activité dans un délai court (< 3 mois) : 14 juin 2011 • Maîtrise de la prise de risques liés à la suspension de l’activité de greffe • Place centrale ARS dans la coordination de gestion de crise • Mais l’acteur principal : le CHU • Des leçons à tirer dans le cadre du suivi des autorisations de greffe (indicateurs qualitatifs SIOS, coordination ARS et ABM) • Effet structurant = constitution de la fédération des greffes et prélèvements qui suit désormais les questions relatives à cette activité