Kaela piirkonna l

1. Kaela piirkonna l�mfis�lmede regioonid ja kiiritusravipea-kaela kasvajate korral Margit Valgma PERH Onkoloogia resident 05.12.2007

2. Millest juttu tuleb Pea-kaela kasvajad Pea-kaela piirkonna lamerakuliste kasvajate metastaaside levikuteed Kaasaegne kiiritusravi Miks ja kuidas kirjeldatakse kaela piirkonna l�mfis�lmi tasandite kaupa Mida hakkab kiiritusravi arst peale radioloogi kirjeldatuga Palved

3. Pea-kaela kasvajad Jagunevad mitmeks alapaikmeks 90% lamerakuline histoloogia Lokoregionaalne levik Esmane ravi kirurgiline ja/v�i radio(kemo)teraapia

4. Milleks info metastaatiliste l/s kohta? Haiguse leviku hindamine TNM klassifikatsiooni alusel L/s hindamisel v�etakse arvesse metastaatiliste l�mfis�lmede arvu, suurust, lateraalsust Lokoregionaalsest levikust s�ltuvalt ravitaktika Raviefekti hindamine peale ravi

5. Fig. 2.�Lymphatic nodes of the head and neck. Lateral view of the superficial and deep node groups of the cervicocephalic region. Node groups are identified by different colours corresponding to the surgical and radiological classification given in Fig. 3. B, buccal n.; DAJ, deep anterior jugular n.; DiP, deep intraparotid n.; F, facial n.; iH, infrahyoid n.; JD, jugulodigastric n. (K�tner�s); JO, jugulo-omohyoid n. (Poirier�s); LDC, superior (s), middle (m) and inferior (i) lateral deep cervical n.; LsC, lateral supraclavicular n.; M, malar n.; MsC, medial supraclavicular n.; PDC, superior (s), middle (m) and inferior (i) posterior deep cervical n.; M, mastoid n.; pA, preauricular n.; pL, prelaryngeal n.; pT, pretracheal n.; R, recurrent n.; SAJ, superficial anterior jugular n.; sA, subauricular n.; SEJ, superficial external jugular n.; SiP, superficial intraparotid n.; sMd, submandibular n.; sMt, submental n.; sO, suboccipital n.; sP, subparotid n.; rPh, retropharyngeal n.

6. Fig. 3.�Surgical and radiological delineation of head and neck lymph node areas. Node groups are currently classified into six levels (I�VI) to which should be added the parotid (P), retropharyngeal (rp) and buccal (B) areas. An additional external jugular level (VIII, in fact real VII) should also be considered. The corresponding volumes are delineated on anatomical sections and corresponding CT images of the head and successive neck regions, respectively. The key structures for the delineation of the various target volumes are as follows: the sternocleidomastoid (SCM), infrahyoid (IH), digastric (D), pterygoid (Pt), longus capitis (LC), scaleni (S), splenius (Sp), levator scapulae (LS) and trapezius (T) muscles. Other landmarks are the internal (IJV), external (EJV), anterior (AJV) and posterior (PJV) jugular veins, the facial vein (FV), the submandibular (SMG) and thyroid glands (TG), cervical transverse artery (CTA) and the facial (FN), lingual (LN), vagus (VN) and spinal accessory (SAN) nerves. Legends and colours used to indicate the node groups are identical to those in Fig. 2.

7. L�mfiv�rgustik kaelal Enamasti �hepoolne Erandiks pehme suulagi, tonsillid, tagumine neelusein, nasofar�nks H��lepaelad, keskk�rv ja paranasaalsiinused omavad v�ga v�he l�mfiteid.

8. Kaasaegne v�liskiiritusravi P�hineb kompuuter-tomograafilisel 3D planeerimisel Konformaalne 3D kiiritusravi IMRT(Intensity Modulated RadioTherapy, intensiivsusmodu-leeritud kiiritusravi)

9. 2D kiiritusravi Enne 3D planeerimist oli 2D Pea-kaela tuumoreid kiiritati kahe vastandv�ljaga Puudus vajadus defineerida tuumori ja l�mfis�lmede piire medio-lateraalsuunas

10. 3D konformaalne RT ja IMRT KT ja MRT v�imaldavad radioterapeudil m�elda kui kirurg Suurendada ravidoose tuumorile ja kaitsta samas normaalseid kudesi

11. Miks kiiritada l�mfis�lmi?

12. Miks kiiritada l�mfis�lmi ? Hiljutine uuring varase rinnav�hi kiiritusravi kohta n�itas, et lokoregionaalne kontroll omab suurt t�htsust elulemuses.

13. Mida teevad kiiritusravi arstid kiiritusravi planeerimisel? M�rklaudmahtude defineerimine kiiritusravi planeerimise KT aksiaalsetel l�ikudel Kriitiliste organite m��ratlemine samadel kujutistel Ravidooside planeerimine

14. Pea-kaela kasvajate l�mfis�lmede kiiritusravi mahtude (CTVN) m��ratlemine L�mfis�lmede regioonide selektsioon p�hineb teadmistel mis teid pidi metastaasid levivad iga paikme puhul kasvaja retsidiivide topograafia anal��sidel kirurgiliste preparaatide seeriatel autopsia uuringutel

15. Metastaaside levik kaelal Kui pole tehtud eelnevalt l�ikusi, kiiritusravi, mts levik tasanditel ennustatav Mts levik kaelal s�ltub primaartuumori suurusest-T1 44% vs.T4 70%

17. Kaela l�mfis�lmede regioonide teke (1) Rouvier 1948 TNM Robbins Ia-submentaalne Ib �submandibulaarne II-�lemine jugulaarne III-keskmine jugulaarne IV-alumine jugulaarne V-tagumine kolmnurk VI-eesmine kompaartment

18. Kaela l�mfis�lmede regioonide teke(2) Aluseks Robbinsi klassifikatsioon 1991 1999 t�iendati seda radioloogiliste orientiiridega Kirurgilised orientiirid p��ti t�lkida radioloogilisteks N�hti,et selektiivne kaela dissekatsioon sama edukas kui totaalne Seega ka kiiritada v�ib selektiivselt

21. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael RF pehme suulagi neelu tagasein nasofar�nks Kran. Koljup�himik Kaud. Keeleluu kraniaalne serv Ant. Neelu limaskest alune fastsia Post. Prevertebraalsed lihased Lat. a. carotis int. Mediaalne serv Med. Keskjoon

22. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael IA suup�hi keele eesmine osa eesmine alaigeme piirkond alahuul Kran. M. Geniohyoideus Kaud. Keeleluu keha tasand Ant. Symphysis menti, plat�sma Post. Keeleluu keha Lat. M.digastricuseeesmise osa mediaalne serv Med. n.a.

23. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael IB Kran. M. Mylohyoideus, submandibulaarn��rme �lemine serv Kaud. Keeleluu keskosa tasand Ant.symphysis menti,plat�sma Post. Submandibulaarn��rme tagumine serv Lat. Mandibula siseserv, plat�sma nahk Med. M. Digastricuse eesmise osa later. serv

24. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael IIA Kran. C1 processus lat. kaudaalne serv Kaud. Keeleluu kaudaalne serv Ant. Submand. N��rme tagumine serv, a. Carotis int. Eesmine serv, m. Digastricuse tagumise osa tagumine serv Post. V. Jugularis int tagumine piir Lat. M. SKM mediaalne serv Med. A. Carotis int. Mediaalme serv, paraspinaalsed lihased

25. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael IIB Kran. C1 processus lat. Kaudaalne serv Kaud. Keeleluu kaudaalne serv Ant. V.jugularis int. tagumine serv Post. m. Skm tagumine piir Lat. M. SKM mediaalne serv Med. A. Carotis int. Mediaalme serv, paraspinaalsed lihased

26. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael III Kran. Keeleluu kaudaalne serv Kaud. S�rmusk�hre kaudaalne serv Ant.m. Sternohyoideuse posterolateraalne serv Post.m. Scm tagumine serv Lat. M. Scm mediaalne serv Med. A. Carotis int. Med. Serv, paraspinaallihased

27. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael IV alaneel k�ri s��gitoru kaelaosa Kran. S�rmusk�hre kaudaalne serv Kaud.2 cm steroklavikulaar�hendusest k�rgemal Ant. M. Scm anteromediaalne serv Post. M. Scm tagumine serv Lat. M. Scm mediaalne serv Med. A. Carotise mediaalne serv, m. skaleenius

28.  Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael V Kran. Keeleluu kraniaalne serv Kaud. KT slaid transversaalsete kaelasoontega Ant. M. Scm tagumine serv Post. M. Trapeziuse eesmine serv Lat. Plat�sma, nahk Med. M. Levator scapulae, m. Splenius capitis

29. Br�sseli-Roterdami konsensus N0 kael VI Kran. Kilpk�hrekeha kaudaalne serv Kaud. Manubrium sternii Ant. nahk, plat�sma Post. Trahhea ja s��gitoru vaheline ala Lat. Kilpn��rme mediaalne serv, nahk, m. Scm anteromediaalne sev Med. N.a.

30. P�se piirkond

31. V�limine jugulaarpiirkond

32. Parootise piirkond

34. N pos kael Juhul kui II tasandil on kasv�i 1 positiivne l/s,tuleb pikendada CTV retrost�loidruumi kuni koljup�himikuni

35. N pos kael, retrost�loidruum Kran:koljup�himik (foramen jugulare) Kaud:II tasandi �lemine serv Ant:parafar�ngeaalruum Post:l�likeha/koljup�himik Lat:parootise rum Med:retrofar. l/s lateraalne serv

36. N pos kael Juhul kui IV v�i Vb tasandil on kasv�i 1pos l/s,tuleb CTV pikendada supraklavikulaarruumi

37. N pos kael,supraklavikulaarruum Kran:IV ja Vb tasandi alumine serv Kaud:sterno-klavikulaar�hendus Ant:SKM lihas, nahk,klavikula Post:tagumiseskaleenuse eesmine serv Lat:tagumise skaleenuse lateraalne serv Med:kilpn��re/ trahhea

38. N pos kael Kui mts l�mfis�lm on kontaktis lihasega v�i/ja on radioloogiliselt lihase infiltratsiooni tunnused,on n�idustatud lihase haaramine CTVsse v�hemalt antud l/s tasandil 1 cm piiriga igas suunas

39. N pos kael Kui mts l/s asub kahe l/s tasandi piiril, millest �ks ei oleks CTVsse n�idustatud haarata, tuleks seda piiripealsetel juhtudel siiski teha( kehtib N1 kasvjate korral, millledel muidu oleks n�idustatud selektiivne l/s tasandite haaramine CTVsse)

40. Lamerakuliste PKK soovituslikud ravijuhised kiiritusravi mahtudeks

41. Kokkuv�te Pea-kaela kasvajate kaela l�mfis�lmede kiiritusravi m�rklaudmahtude defineerimine on kriitilise t�hendusega konformaalse kiiritusravi ja IMRT planeerimisel ning see p�hineb l�mfis�lmede kasvajarakkudega haaratuse t�en�osusesel Selektiivne kaela l�mfis�lmede kiiritamise konseptsioon p�hineb suurtel kliinilistel uuringutel

42. Kokkuv�te Kasutades rahvusvahelisi soovitusi kaela l�mfis�lmede regioonide m��ratlemiseks ja ravimahtude planeerimiseks selektiivse kiiritusravi korral v�hendame me patsientide vahelist ravimahtude varieerumist. Samuti raviasutuste ja arstide vahelisi erinevusi sama paikme ja levikuga kasvajate korral.

43. Palved Kirjeldada pildiliselt mts kahtlasi kaela l/s tasandite kaupa Kui on mts l/s kahe tasandi piiril, see �ra m�rkida Kui mts l/s piirneb v�i/ja infiltreerib pildiliselt lihast, see �ra m�rkida L/s m��tmed Hinnata ka retrofar�ngiaalseid l/s <1 cm nekroosiga s�lmed t�en�oliselt mts PKK puhul

44. Kirjandus http://groups.eortc.be/radio/ATLAS/lymphnodes_levels.htm Radiotherapy and OncologyVolume 85, Issue 1, Pages 146-155 (October 2007) 23 of 27 Anatomical bases for the radiological delineation of lymph node areas. Major collecting trunks, head and neckBeno�t�Lengel�a, Marc�Hamoirb, Pierre�Scallietc , Vincent�Gr�goirec Gregoire�V, Coche�E, Cosnard�G, et�al.. Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck conformal radiotherapy. Proposal for standardizing terminology and procedure based on the surgical experience. Radiother Oncol. 2000;56:135�150. Gregoire�V, Scalliet�P, Ang�KK. Clinical target volume in conformal and intensity modulated radiotherapy: a clinical guide to cancer treatment. Berlin, Heidelberg, New York: Springer Verlag; 2004;. Gregoire�V, Levendag�P, Ang�KK, et�al.. CT based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC, RTOG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2003;69:227�236. CT-based delineation of lymph node levels and related CTVs in the node-negative neck: DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG consensus guidelines Vincent�Gr�goire, Peter�Levendag, Kian K.�Ang, Jacques�Bernier, Marijel�Braaksma, Volker�Budach, Cliff�Chao, Emmanuel�Coche, Jay S.�Cooper, Guy�Cosnard, Avraham�Eisbruch, Samy�El-Sayed, Bahman�Emami, Cai�Grau, Marc�Hamoir, Nancy�Lee, Philippe�Maingon, Karin�Muller, Herv�Reychlerpages 227-236