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Avaliação inicial do politraumatizado & Traumas Específicos. Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia. Etapas. Avaliação Primária Rápida Reanimação Avaliação Secundária Detalhada Reavaliação Cuidados Definitivos. Avaliação Primária. A - Abertura das Vias Aéreas com
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Avaliação inicialdo politraumatizado & Traumas Específicos Prof. Dr. Mauro Monteiro Correia
Etapas • Avaliação Primária Rápida • Reanimação • Avaliação Secundária Detalhada • Reavaliação • Cuidados Definitivos
Avaliação Primária A - Abertura das Vias Aéreas com Controle da Coluna Cervical B - Boa Ventilação e Oxigenação C - Circulação com Controle da Hemorragia D - Distúrbio Neurológico E - Exposição do Paciente
Avaliação Secundária Antes • Complete a Avaliação Primária • Inicie Reanimação • Reavalie o ABC
Avaliação Secundária • História • Mecanismo da Lesão
Avaliação Secundária • Crânio • Maxilofacial • Pescoço / Coluna Cervical • Tórax • Abdômem • Períneo / Reto / Vagina • Aparelho Músculo-Esquelético • Palpação dos Pulsos • Exame Neurológico
LPD Como Interpretar ? Os critérios para a positividade • aspiração imediata de 10 ml de sangue , • contagem de hemácias > 100.000 por mm3 , • contagem de leucócitos > 500 por mm3 , • amilase > 175 UI • presença de bile , bactérias ou fibras alimentares. OBS : A LPD possui baixa sensibilidade para lesões diafragmáticas , víceras ocas e estruturas retroperitoneais . Resultados falso positivos podem ocorrer em fraturas pélvicas e lesões da parede abdominal.
39 . No politraumatizado portador de contusão abdominal, o melhor método para diagnóstico de hemorragia intraperitoneal é: a) Ultra-som b) Exame físico de abdome c) Angiografia d) Lavagem peritoneal
USG Objetivo do exame no trauma abdominal é procurar por líquidos livres intraperitoneais. Pode ser útil na avaliação do fígado e do baço. Fácil realização , não invasivo e de alta sensibilidade (85 a 99 % ) e especificidade ( 97 a 100 % ).
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA • Indicada nos pacientes estáveis que não tenham indicação clara de cirurgia • Avaliar o órgão lesado e a extensão do problema • Importante na avaliação das estruturas pélvicas e retroperitoneais. • Acompanhamento no tratamento conservador
61 . Um paciente, vítima de acidente de motocicleta, apresenta fratura exposta de úmero esquerdo e fraturas dos 8°, 9° e 10° arcos costais esquerdos. O paciente é radiografado e não apresenta, na radiografia de tórax, evidências de pneumotórax nem hemotórax, estando estável e com indicação de cirurgia ortopédica sob anestesia geral. A melhor conduta, em relação ao trauma de tórax, é: a) Fixar as fraturas costais b) Drenar o hemotórax esquerdo c) Intubar o paciente acordado d) Colocar peso sobre o hemotórax esquerdo e) Radiografar o paciente logo após a cirurgia
INDICAÇÕES DE LAPAROTOMIA 1. Hipotensão arterial com evidência de lesão abdominal; 2. Sinais nítidos de peritonite; 3. Reaparecimento de hipotensão, apesar do tratamento adequado; 4. Presença de ar extraluminal (pneumoperitônio e pneumoretroperitônio); 5. Hérnia diafragmática traumática; 6. Perfuração de bexiga na porção intraperitoneal; 7. Evidências na TC de lesão do pâncreas e do tubo digestivo superior ou inferior; 8. Anormalidades (extravasamento) no estudo contrastado do tubo digestivo superior ou inferior; 9. Elevação persistente da amilase.
79 . Paciente de 25 anos é levado à sala de politraumatizados por apresentar ferimento por arma branca no hipocôndrio esquerdo. A sondagem digital da lesão consegue ultrapassar a aponeurose anterior. Os sinais vitais são: PA = 80/30 mmHg, FR = 29 irmp; FC = 120 bpm. Há discreta defesa à palpação do abdome. O restante do exame físico não revela alterações. Qual o procedimento mais adequado? a) Tomografia computadorizada do abdome sem utilização de contraste b) Raio X simples para abdome agudo c) Injeção de contraste através do ferimento, seguida de raio X simples de abdome d) Laparotomia exploradora e) Lavada peritoneal diagnóstico
UERJ . 1990 28 . Homem de 25 anos é atendido no Pronto socorro, vítima de agressão por arma de fogo. O exame físico revela orifício de entrada do projétil no flanco direito e orifício de saída no dorso;as condições hemodinâmicas são boas e há sinais mínimos de irritação peritoneal. O Rx simples não mostra pneumoperitônio. A melhor conduta neste caso é: a) Indicar laparotomia exploradora b) Administrar antibióticos e observar c) Realizar tomografia computadorizada d) Proceder à fistulografia diagnostica
Trauma Esplênico • O baço é o órgão mais freqüentemente lesado no trauma abdominal fechado. • O diagnóstico pode ser obtido através da TC abdominal em pacientes estáveis ou através da laparotomia em pacientes instáveis Critérios de inclusão para tratamento conservador : • estabilidade hemodinâmica , • exame abdominal negativo com ausência de outras lesões que indiquem laparotomia , • ausência de extravazamento de contraste a TC • comorbidades que não possam tolerar sangramentos
Trauma Esplênico Complicações : pancreatite , trombocitose , transfusão volumosa , abscesso e aumento de infecções bacterianas por germes encapsulados . Esplenose pode a formação de baços acessórios , melhorando a imunidade.
Paciente vítima de acidente automobilístico com diagnóstico de hemoperitônio. Durante laparotomia exploradora foi identificado hematoma subcapsular de 45% da área intraparenquimatosa, e de 4 cm de diâmetro em baço. Podemos classificar essa lesão esplênico como: A ) I B ) II C ) III D ) IV E ) V
UFRJ . 1993 64 . Traumatismo abdominal fechado com fratura de 2 costelas flutuantes à esquerda. Punção abdominal negativa. O hematócrito no 1°, 2° e 3° dias, respectivamente 39%, 35% e 31%. O diagnóstico mais provável é: a) Hematoma retroperitoneal b) Laceração na face diafragmática do fígado c) Hemotórax à esquerda d) Hematoma subcapsular do baço
TRAUMATISMO HEPÁTICO • Cerca de 80% das lesões hepáticas se curam com sutura e drenagem. • Devemos sempre pensar em traumatismo hepático nas lesões tóraco-abdominais à direita
TRAUMATISMO HEPÁTICO CLASSIFICAÇÃO LESÃO HEPÁTICA I Avulsão da cápsula. Ruptura do parênquima < 1cm de profundidade II Ruptura do parênquima 1-3 cm de profundidade. Hematoma subcapsular < 10 cm de diâmetro. Ferida penetrante perifárica III Ruptura do parênquima > 3cm de profundidade Hematoma subcapsular > 10 cm de diâmetro. Ferida penetrante central. IV Destruição tecidual lobar. Hematoma central maciço V Lesão da veia cava superior. Ruptura bilobar extensa
UERJ 2006 Durante um procedimento cirúrgico para tratamento de um paciente vítima de projétil de arma de fogo em hipocôndrio direito, houve a necessidade de realizar a manobra de Pringle. Esta manobra consiste em clampeamento : A) do tronco celíaco B) do pedículo hepático C) da artéria aorta supra renal D) da veia cava infra renal
SMS RJ . 2004 12 . Entre as abordagens cirúrgicas abaixo, a contra-indicada no paciente com trauma hepático é: a) Tamponamento com compressas b) Ligadura da artéria hepática direita ou esquerda c) Execução da manobra de Pringle por mais de 15 minutos d) Sutura de pontos de entrada e saída nos ferimentos transfixiantes
27 . Uma paciente de 60 anos foi atropelada há duas semanas tendo sido atendida em Pronto socorro e liberada sem cirurgia ou solicitação de exames. A paciente relata que apresentava escoriações em hipocôndrio direito na ocasião do acidente. Há 3 dias refere dor no hipocôndrio direito, febre com calafrios, astenia, adinamia e náusea. Ao exame físico apresenta com alterações: icterícia, dor à palpação do hipocôndrio e diminuição do MV na base pulmonar D. O hemograma evidencia leucocitose com desvio à esquerda. Analisando o caso acima, o exame de imagem que apresenta maior sensibilidade para a confirma ção da suspeita diagnostica é:
a) Ultra-sonografia b) Arteriografia hepática c) Cintilografia com radionuclídeo d) Tomografia computadorizada
COMPLICAÇÕES • Abscesso subfrênico • Fístulas biliares • Icterícia • Abscesso intra-hepático • Hemobilia
55 . Um paciente foi atendido no Pronto-socorro devido a um ferimento penetrante por PAF no QSD. Na laparotomia, encontrou-se um ferida no lobo direito hepático que foi suturada. Duas semanas após, o paciente queixas de dor tipo cólica no QSD, icterícia e apresenta fezes escuras. O diagnóstico mais provável é a) Hematoma de cabeça de pâncreas b) Lesão duodenal associada c) Hemobilia pós-operatória d) Síndrome de Mallory-Weiss
TRAUMA PANCREÁTICO-DUODENAL • O estudo do traumatismo pancreático-duodenal deve ser sempre realizado em conjunto, • Mais acometidos em traumas penetrantes ou por mecanismos fechados, com intensa energia cinética. • A lesão do pâncreas ocorre em 3 a 10% das vítimas de traumatismo abdominal • No traumatismo fechado, o duodeno pode estar afetado em 2% dos pacientes, 8% em trauma penetrante por perfuração
TRAUMA DUODENAL • O acidente automobilístico é a causa mais freqüente de lesão duodenal. O mecanismo do trauma: . desaceleração súbita . compressão direta contra a coluna vertebral . mecanismo de alça fechada
41 . A razão mais aceita para o alto índice de morbiletalidade, ligada aos pacientes com traumatismo duodenopancreáticos, em contusões abdominais fechadas, é: a) Extravasamento do conteúdo duodenal b) Dificuldade de suturar um pâncreas sadio c) Agressividade dos ferimentos pancreáticos d) Tempo decorrido entre o acidente e a operação e) íntima relação entre o duodeno e a cabeça do pâncreas
TRAUMA DUODENAL • A maioria das lesões duodenais são devidas a traumatismos penetrantes. • O retardo no diagnóstico das lesões pancreático duodenais, é um fator decisivo no aparecimento de complicações e aumento da mortalidade.
TRAUMA DUODENAL • Exames laboratoriais O único marcador laboratorial que possui importante valor diagnóstico na injúria pancreático duodenal, é a amilase, ( sérica e urinária ); A elevação da amilase pode estar presente na lesão de outros segmentos do trato gastrintestinal ou em lesões de face que afetam a parótida;
HPM RJ . 2004 13 . O delineamento da silhueta renal direita ao raio X simples de abdome em pacientes com história de trauma, sugere: a) Pancreatite aguda traumática b) Lesão da 2a porção duodenal c) Ruptura renal direita d) Lesão de cólon e) Lesão de ceco
UERJ . 1990 29 . Homem de 30 anos, vítima de colisão automóveis, apresenta dor abdominal difusa com irradiação para o testículo direito. O exame físico mostra tensão voluntária na parede abdominal, sem dor à descompressão. O Rx simples mostra a presença de ar ao longo psoas direito e em torno do rim direito. A hipótese diagnostica mais provável é a rotura do: a) Rim b) Jejuno c) Duodeno d) Pâncreas
TRAUMA DUODENAL • Estudo radiológico RX abdômem apresenta menor especificidade. As principais alterações encontradas são: escoliose e borramento da sombra do psoas; ar no retroperitônio com ressalto da silhueta renal e do músculo psoas; o uso de contraste hidrossolúvel pode mostrar perfuração duodenal.
TRAUMA DUODENAL • A tomografia computadorizada do abdômem é o exame que apresenta a melhor sensibilidade É altamente sensível para detecção de gás no retroperitônio; Permite demonstrar características da lesão pancreática; Seu maior valor está no diagnóstico tardio das lesões pancreáticas Sensibilidade aumenta com o decorrer do tempo.
Classificação das lesões duodenais GRAU CARACTERÍSTICAS DA LESÃO I (hematoma e laceração) Comprometimento de apenas uma porção do duodeno. II (hematoma e laceração) Comprometimento de mais de uma porção do duodeno. Ruptura < 50% da circunferência. III (laceração) Ruptura de 50 a 75% da circunferência da segunda porção (D2), ou ruptura de 50 a 100% da circunferência de D1, D3 ou D4. IV (laceração) Ruptura de mais de 75% da circunferência de D2. Comprometimento da ampola ou colédoco distal. V (laceração vascular) Ruptura maciça de todo o complexo duodeno-pâncreas. Desvascularização do duodeno.
HCAP . 2005 7- A respeito do trauma duodenal, é correto afirmar que: a) a laceração duodenal grau II deve ser tratada por cirurgia de descompressão duodenal, independente do tempo de evolução b) aproximadamente 80% das feridas duodenais são tratadas com reparo primário c) o principal mecanismo determinante da lesão é por trauma abdominal fechado d) o acometimento concomitante de outros órgãos intra-abdominais é raro
Classificação das lesões pancreáticas GRAU CARACTERÍSTICAS DA LESÃO I (hematoma e laceração) Pequena contusão sem lesão ductal. Laceração superficial sem lesão ductal. II (hematoma e laceração) Grande contusão sem lesão ductal ou perda de tecido. Grande laceração sem lesão ductal ou perda de tecido. III (laceração) Secção distal ou lesão do parênquima e do ducto pancreático. IV (laceração) Secção proximal ou lesão que compromete a ampola V (laceração) Grande ruptura da cabeça do pâncreas
UERJ 2006 Em um acidente automobilístico ocorrido na auto estrada Lagoa – Barra, um jovem de 24 anos bateu frontalmete em outro veículo estacionado; ele estava sozinho no carro. Foi removido pelo Corpo de Bombeiros para a emergência de hospital municipal onde chegou lúcido, com hálito alcoólico, pressão arterial 110X50 mm Hg e pulso periférico 100 bpm. Queixava-se de dor em barra, no andar superior do abdômen e o exame clínico evidenciava dor difusa à palpação, com descompressão dolorosa. Foi solicitada tomografia computadorizada de abdômen que evidenciou transecção de corpo de pâncreas. Submetido à laparotomia exploradora com achado de transecção do corpo do pâncreas e lesão do ducto de wirsung. A melhor proposta de cirurgia para este caso deve incluir: A) exclusão duodenal B) duodenopancreatectomia C) pancreatectomia corpocaudal D) ráfia pancreática com plastia do wirsung
UERJ 2006 O paciente teve uma lesão de pâncreas tipo II diagnosticada em menos de seis horas. A conduta cirugica adequada neste caso é: A) ráfia e drenagem B) exclusão duodenal C) duodenopancreatectomia D) duodenostomia e drenagem
Complicações • Fístulas • Abscessos • Pancreatite • Pseudocistos
Trauma Renal • O rim é o órgão mais freqüentemente lesado do TGU. • Cerca de 80% das lesões penetrantes renais , estão associadas a outras lesões intra abdominais . • No trauma fechado , as pequenas contusões totalizam 85% dos casos , sendo a grande maioria tratadas conservadoramente .
73 . Homem de 40 anos sofreu acidente automobilístico e deu entrada no Pronto-socorro consciente, com boas condições ventilatórias e hemodinâmicas. Ao exame físico constatou-se hematoma da região lombar direita e a urina mostrava-se discretamente hematúrica. Assinale a afirmativa incorreta.