Registreren en coderen in de huisartsenpraktijk

1. Registreren en coderen in de huisartsenpraktijk HOVUmc ANH-VUmc Wim Willems, Barend van Duin huisartsen

2. Coderen en Registreren

3. Inhoud: • Zelfinschatting kwaliteit • Presentatie (zin van) ADEPD, episodegericht en ICPC registreren • Coderen oefenen aan de hand van casuistiek • Wat leer je de PA? Authoriseren op de HAP • Wat denk je nu over de kwaliteit van je coderen en registreren? Leerpunten?

4. Registreren & coderen toets: De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10 De kwaliteit van het registreren van mijn opleider(s): 0 - 10

5. Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van ICPC-coderen: 0 - 10

6. Voordelen van goed registreren - Geheugensteun • Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst) • Overdraagbaar in waarneemsituaties (HAP, HIDHA, waarnemers, aios ) • Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties) • Bewijs bij juridische kwesties/klachten • Wettelijke verplichting (WGBO / WBP) • Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid) • Honorering (ADEPD, zorgprogramma’s)

7. ADEPD – richtlijn 2009 ADEPD-richtlijn: NHG-site

8. Voordelen van ICPC-coderen • Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) • Eigen statistiek / jaarverslag • Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult • Accreditatie • Onderwijs • Onderzoek • Verzekeraars (indicatoren)

9. Voordelen van ICPC-coderen Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) Eigen statistiek / jaarverslag Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult Accreditatie Onderwijs Onderzoek (Verzekeraars?)

10. Nadelen van ICPC-coderen • Tijd? • Zinvol? • Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer”

11. Beperkingen ICPC • Niet alles laat zich coderen • Enkele vreemde constructies • Grijs gebied / interpretaties mogelijk Codeerregels

12. GeschiedenisICPC 70-er jaren: ICD 1987 ICPC-1 (WONCA) 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10) gebruik: vooral Europa en Australië

13. ICPC: hoofdstukken en componenten 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6) Componentennummers: 01-29 symptomen/klachten 70-99 ziekten Subcodes (Nederlands)

14. ICPC: hoofdstukken

15. ICPC: componenten

16. HIS zoekmachines

17. Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. P. isdn-zalf + laxans

18. Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. D95.01 fissura ani P. isdn-zalf + laxans

19. Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC?

20. Opties A97 Geen ziekte K01 Pijn toegeschreven aan hart K24 Angst voor hartziekte L04 Symptomen klachten / borstkas

21. Meest relevante codeerregels Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / wees zuinig met A-codes Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid = Vragen over

22. Casus Vrouw 32 jaar S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.  O. - E. wrs. blaasontsteking P. komt morgen urine brengen Vraag: ICPC?

23. Casus; wat kiezen? U01 Pijnlijke mictie       U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U27 Angst voor andere ziekte urinewegen U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

24. Casus U01 Pijnlijke mictie  U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U27 Angst voor andere ziekte urinewegen U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

25. Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” = Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk

26. Casus Man 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is. O. RR 132/82, pols 76/min P. Zonodig nog een keer afspraak maken Vraag: ICPC?

27. Casus: opties A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat Vraag: ICPC?

28. Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

29. ICPC-angst ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over = Vragen over

30. A97 Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.

31. A97 Sinds november 2009 A97 Geen ziekte A97.01 Preventief onderzoek / consult A97.02 Kinderwens

32. Casus Man 47 jaar S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -. E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?) P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak Vraag: ICPC? ( 2 codes?)

33. Casus: opties A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

34. Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

35. Casus A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek) L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek) L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel) A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1) P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde) P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

36. Casus Vrouw 38 jaar S. Voelt zich gestressed; wil hulp O. Man werkeloos geworden 3 mnd terug, veel spanning en ruzie thuis, angstig ervan; slaapt slechter; ook wat somber, niet suicidaal, kan nog wel genieten van dingen E. Stress P. Verwezen naar POH-GGZ voor verdere analyse en ondersteunend contact; daarna bespreken verder beleid Vraag: ICPC?

37. Casus: opties P01 Angstig/nerveus/gespannen gevoel P02 Crisis/voorbijgaande stressreactie P25 Levensfaseprobleem volwassene Z12 Relatieprobleem met partner Z06 Problemen met werkeloosheid P03 Down/depressief gevoel

38. Casus P01 Angstig/nerveus/gespannen gevoel P02 Crisis/voorbijgaande stressreactie P25 Levensfaseprobleem volwassene Z12 Relatieprobleem met partner Z06 Problemen met werkeloosheid P03 Down/depressief gevoel

39. Regel 2 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes

40. Casus Man 53 jaar S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +. E. Pneumonie P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag. Vraag: ICPC?

41. Casus: opties R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

42. Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

43. Regel 3 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen !!

44. Casus Vrouw 72 jaar S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders. O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave ! P. Lab / X-thorax Vraag: ICPC?

45. Casus: opties A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies

46. Casus A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies

47. Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding

48. Casus A21 Risicofactor voor kanker (te algemeen) A88 Schadelijk gevolg fysische factor (roken exclusiecriterium) P17 Tabaksmisbruik (voor probleemlijst) R05 Hoesten (niet hoofdmoot van de klacht) R26 Angst voor kanker luchtwegen (niet beschreven) R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen (niet beschreven) R84 Maligniteit bronchus / long (te vroeg, regel 1) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (te vroeg, regel 1) T08 Gewichtsverlies

49. Codeert de assistente? En de POH? Oor uitspuiten? Vitamine B12-injectie? Bloeddruk meten? Uitstrijkje bevolkingsonderzoek? Koorts?

50. De assistente Oor uitspuiten? H81 Vitamine B12-injectie? B81.02 Bloeddruk meten? K25 Uitstrijkje bevolkingsonderzoek? X37 Koorts? A03