Uitstralende pijn in het been in de huisartsenpraktijk

1. Symposium “Rughernia“ Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede 26 juni 2012 R. Wolswijk, arts-assistent neurologie Uitstralende pijn in het beenin de huisartsenpraktijk

2. Lumbosacraal radiculair syndroom • Radiculaire pijn, evt. i.c.m. paresthesieën en neurologische uitvalverschijnselen van aangedane zenuwwortel(s) • Typerend voor LRS: • Uitstralend in één been, verzorgingsgebied ruggenmergzenuwwortels (dermatomaal patroon) • Uitstraling tot in het onderbeen, scherp karakter • Pijn soms m.n. gelokaliseerd in onderbeen / voet • Vaak houdingsafhankelijke klachten • Neurologische uitval: sensibiliteit / kracht / reflexen • Lage rugpijn staat meer op de achtergrond

3. Lumbosacraal radiculair syndroom • Meest frequent L5 of S1 • Minder frequentL1 t/m L4Uitstraling beperkt tot gluteaalstreek, bovenbeen of lies

4. Epidemiologie • Incidentie: • 9/1000/jaar • M=V • Zelden op jongvolwassen leeftijd • Maximaal: leeftijd 45-64 jaar (16/1000/jaar) • Leeftijd 65+: 11/1000/jaar • Prevalentie: • 15/1000 (identieke trend incidentie)

5. Etiologie • Oorzaak meestal discushernia • In mindere mate: • Vernauwing wervelkanaal of laterale recessus (obv degeneratieve afwijkingen) • Spondylolisthesis of inzakkingsfractuur • Zelden: • Goedaardige / kwaadaardige tumoren (metastasen) • Radiculitis (o.b.v. DM, Herpes zoster, Morbus Lyme)

6. Discushernia • Anatomische afwijkingtussenwervelschijf • Oorzaak: waarschijnlijkwortelcompressie énontstekingsreactie • Mogelijke associatie: • Grote lichaamslengte • Zware rugbelasting(tillen/rotatie romp) • Langdurig autorijden

7. Diagnostiek (1) • Cave: maligniteit, osteoporotische wervel-fractuur, radiculitis, cauda-equina syndroom • Anamnese • Localisatie, uitstraling, intensiteit pijn • Krachtsverlies en sensibiliteitsstoornissen • Duur, wijze ontstaan en beloop klachten • Invloed drukverhoging, rust, beweging, houding • Mate van hinder (in ADL) • Eerdere episodes en hun beloop en behandeling • Zelfzorg en behandleing tot dusver

8. Diagnostiek (2) • Lichamelijk onderzoek • Localisatie pijn volgens dermatomaal patroon • Proef van Lasègue • Zo nodig aanvullend (bij verdenking LRS) • Achillespees- en kniepeesreflex • Sensibiliteit laterale en mediale voetrand en tenen • Kracht extensie hallux tegen weerstand, tenen/hakken lopen (Links-rechts verschillen) • Gekruiste proef van Lasègue (zeer suggestief voor LRS)

9. Diagnostiek (3) • Aanvullend (beeldvormend) onderzoek • Bij vermoeden andere oorzaak dan discushernia • Overweging operatieve ingreep • Diagnose Lumbosacraal Radiculair Syndroom o.b.v. anamnese en lichamelijk onderzoek: • Uitstralende pijn (dermatomaal patroon) i.c.m. • Positieve proef van Lasègue, of • Neurologische prikkelings- of uitvalsverschijnselen, herleidbaar tot een ruggenmergswortel • Krachtsverlies, sensibele stoornissen en/of reflexveranderingen

10. Differentiaal diagnose bij LRS • Genoemde zeldzame, ernstige aandoeningen • Radiculaire uitstralende pijn: wervelkanaal- of laterale recessusstenose, spondylolisthesis • Niet-radiculaire uitstralende pijn: aspecifieke lagerugpijn met uitstraling, aandoeningen in/rond sacroiliacale gewricht en heup • Perifeer arterieel vaatlijden

11. Beleid (1) • Voorlichting • Meestal self-limiting • Advies: bewegen (bedrust ≠ snel herstel) • Lagerugpijn blijft vaak langer bestaan • Verwijzing t.b.v. evt. chir. interventie (>6-8 wkn), afwachten bij voldoende verbetering • Ernst klachten = baat eventuele operatie • Spoedindicaties voor verwijzing: • Doof gevoel schaamstreek en rond anus • Mictieproblemen (incontinentie / onvermogen) • Acuut progressief krachtsverlies

12. Beleid (2) • Begeleiding • Verlichting klachten en symptomen • Geruststelling, te verwachten beloop • Maak duidelijke afspraken (controles) • Psychosociale risicofactoren • Zo nodig oefen- of fysiotherapie (t.b.v. Reactiveren) • Zo nodig contact bedrijfsarts (inventarisatie arbeid) • Reactivatie-periode: 6-12 weken • Pijnbestrijding • Analgetica evt. i.c.m. benzodiazepines

13. Medicamenteuze therapie • Stap 1: Paracetamol 500mg 3-6dd1 of 3dd2 • Stap 2: NSAID's: • Ibuprofen 400mg of 600mg 3dd1 óf • Diclofenac 25mg of 50mg 2-3dd1 of 75mg 2dd1 óf • Naproxen 250mg of 500mg 2dd1 • Stap 3: • Stap 1 of 2 i.c.m. Codeïne 20-40mg 3-5dd (+ laxans) • Tramadol 50-200mg 2-4dd (max. dosis 400 mg/dag) • Stap 4: Morfine (i.c.m. Laxans, PCM en NSAID) • Opbouw 10-20mg 4-6dd óf Retard tablet 30mg 2dd1 • Eventueel benzodiazepines (<2wkn), cave chronisch gebruik

14. Controles • Frequentie afhankelijk van ernst • Zo nodig dagelijks, minimaal 1x per week • Vervolg beloop aan de hand van • Pijn • Motorische uitval • Proef van Lasègue

15. Consultatie / verwijzing • Neuroloog: • Vermoeden ernstige / zeldzame oorzaak • Neurochirurg: • Cauda-equinasyndroom • Acuut ontstane ernstige parese / progressie in dagen • Ten behoeve van indicatie tot operatie • Onbeheersbare radiculaire pijn (ondanks morfine) • Onvoldoende afname klachten na 6-8 weken • Tot op heden onduidelijk wanneer optimale tijdstip tot operatieve interventie

16. Take Home Message • Huisarts stelt diagnose LRS middels anamnese en lichamelijk onderzoek • Discushernia meest voorkomende oorzaak LRS • Natuurlijk beloop meestal gunstig, lagerugpijn kan in wisselende mate blijven bestaan • Beleid t.b.v. verlichting klachten & symptomen • Bedrust draagt niet bij aan sneller herstel • Aanvullende beeldvorming alleen bij vermoeden andere oorzaak of operatie-indicatie • Optimale tijdstip voor operatie onbekend