Registreren en coderen in de huisartsenopleiding

1. Registreren en coderen in de huisartsenopleiding HOVUmc ANH-VUmc Wim Willems

2. Programma Coderen / registreren: waarom? (30 minuten) Coderen / registreren: casuistiek / codeerregels (45 minuten) Coderen / registreren: terug naar het HIS (15 minuten)

3. Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van registreren: 0 - 10

4. Registreren & coderen De kwaliteit van mijn manier van coderen: 0 - 10

5. Voordelen van goed registreren - Geheugensteun • Overzichtelijk (episodelijst / probleemlijst) • Overdraagbaar in waarneemsituaties (ook aios !) • Gemak (verwijsbrieven / patiëntenselecties) • Bewijs bij juridische kwesties • Wettelijke verplichting (WGBO / WBP) • Medicatiebewaking (contra-indicaties/overgevoeligheid) • ……….

6. (Ademd) / Adepd – richtlijn 2004 / 2009 ADEPD-richtlijn: NHG-site

7. Voordelen van ICPC-coderen • Functionaliteit HIS (medicatiebewaking / receptuur / patiëntenbrieven) • Eigen statistiek / jaarverslag • Reflectie op eigen handelen direct aansluitend aan consult • Accreditatie • Onderwijs • Onderzoek • (Verzekeraars?)

8. Nadelen van ICPC-coderen • Tijd? • Zinvol? • Beperktheid instrument ICPC: “Een consult laat zich niet vangen in een letter en een cijfer”

9. Coderen in de huisartsopleiding Aios moet consult informatie produceren 1ste half jaar Aantal contacten (consult, visite, telefonisch) Aantal contacten per ICPC

10. Coderen in de huisartsopleiding Eigen inlogcode aios !

11. Beperkingen ICPC • Niet alles laat zich coderen • Enkele vreemde constructies • Grijs gebied / interpretaties mogelijk Codeerregels

12. GeschiedenisICPC 70-er jaren: ICD 1987 ICPC-1 (WONCA) 1998 ICPC-2 (relatie ICD-10) gebruik: vooral Europa en Australië

13. ICPC: hoofdstukken en componenten 17 hoofdstukken A t/m Z: beschrijven de diverse tractus aangevuld met sociale problemen 7 componenten: symptomen en klachten (1), omschreven ziekten (7), diagn.verrichtingen (2), ther. verrichtingen (3), uitslagen (4), adm. verrichtingen (5), verwijzingen (6) Componentennummers: 01-29 symptomen/klachten 70-99 ziekten Subcodes (Nederlands)

14. ICPC: hoofdstukken

15. ICPC: componenten

16. Bronnen - Richtlijnen coderen ANH - Eigen HIS-thesaurus - ICPC-1-NL (NHG 2009)

17. Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. P. isdn-zalf + laxans

18. Waarom codeerafspraken? Man, 35 jaar S. Pijn + bloedverlies p.a., bestaat nu 3 maanden. Obstipatie +. Blanco vg. Familieanamnese gb O. Fissura ani op 12 uur E. D95.01 fissura ani P. isdn-zalf + laxans

19. Waarom codeerafspraken? Man 32 jaar S. Pijn op de borst en linkerschouder. Wisselend aanwezig. 3-4 maanden bestaand. Niet aan inspanning gebonden, wel aan bewegingen (omdraaien). Blanco vg. Roken -. Familie gb. Overige risicofactoren -. Duurt allemaal te lang. Vraagt zich af of het het hart is. O. RR 132/86, pols 84/min r.a.. Cor gb. Schouder gb. Parasternale drukpijn met herkenning. E. Aspecifieke pijn op de borst P. uitleg en geruststelling over hart Vraag: ICPC?

20. Waarom codeerafspraken? A11 Pijn op de borst NAO K01 Pijn toegeschreven aan hart K24 Angst voor hartziekte L04 Symptomen klachten / borstkas

21. 6 codeerregels 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” 2 Codeer elke klacht of diagnose apart 3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie / zuinig met A-codes 4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen 5 Als je geen diagnose kunt stellen: kies de meest objectieve bevinding 6 Een operatieve ingreep wordt gecodeerd naar het onderliggend lijden

22. “Regel 7” ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over = Vragen over

23. Casus Vrouw 32 jaar S. belt in verband met klachten van pijn bij het plassen. Moet ook wat vaker plassen. Geen koorts, niet ziek. Drie dagen bestaand. Wil graag AB.  O. - E. wrs. blaasontsteking P. komt morgen urine brengen Vraag: ICPC?

24. Casus U01 Pijnlijke mictie       U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

25. Casus U01 Pijnlijke mictie U02 Frequente mictie / aandrang U05 Ander mictieprobleem U07 Andere symptomen/klachten urine U50 Verzoek medicatie urinewegen U71 Cystitis/ andere urineweginfectie

26. Regel 1 Codeer op de E-regel “on a true level of understanding” = Codeer niet meer dan je weet, maar wel zo precies mogelijk

27. Casus U01 Pijnlijke mictie  U02 Frequente mictie / aandrang(pijn op voorgrond) U05 Ander mictieprobleem(te weinig specifiek) U07 Andere symptomen/klachten urine(te weinig specifiek) U50 Verzoek medicatie urinewegen(verboden code op E-regel) U71 Cystitis/ andere urineweginfectie(te vroeg)

28. Casus Man 32 jaar S. Wil graag bloeddruk laten meten. Denkt dat deze te hoog is. O. RR 132/82, pols 76/min P. Zonodig nog een keer afspraak maken Vraag: ICPC?

29. Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat Vraag: ICPC?

30. Casus A27 Angst voor andere ziekte A97 Geen ziekte K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat

31. “Regel 7” ICPC-angst (..26 / ..27) = Bezorgdheid over = Vragen over

32. Casus A27 Angst voor andere ziekte (te algemeen, tractus bekend) A97 Geen ziekte (te algemeen, geen ziekte wel klacht, tractus bekend) K25 Angst voor hoge bloeddruk K31 Gericht lich. onderzoek hart/vaat (verboden code E-regel)

33. A97 Geen diagnose binnen het huisartgeneeskundig domein De huisarts heeft op de contactreden van de patiënt geen professioneel antwoord anders dan uitleggen dat dit het geval is.

34. Casus Man 47 jaar S. Heeft linkerknie verdraaid bij voetballen, nu ongeveer 1 week geleden. Kon meteen doorlopen, mogelijk iets dikker geweest maar nu niet meer. In essentie gezond behalve hoge bloeddruk waarvoor atenolol 1dd 25mg. Kan eigenlijk alles met de knie, alleen nog pijn af en toe. Geen slotverschijnselen. Geen give way. Vertelt tussen neus en lippen problemen te hebben met een zwakke erectie. O. Knie geen zwelling, drukpijn laterale knieband. Rabot -. E. Kneuzing knie. Erectiezwakte (betablokker?) P. Knieklachten expectatief, erectieprobleem nieuwe afspraak Vraag: ICPC?

35. Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

36. Casus A80 Trauma/letstel NAO L15 Symptomen / klachten knie L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel A85 Geneesmiddelbijwerking P07 Verminderd seksueel verlangen P08 Verminderde seksuele bevrediging Y07 Impotentie NAO Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

37. Regel 2 Codeer elke klacht of diagnose apart

38. Casus A80 Trauma/letstel NAO (te weinig specifiek) L15 Symptomen / klachten knie (te weinig specifiek) L78 Verstuiking / distorsie knie L96 Acuut inwendig knieletsel (te vroeg, te veel) A85 Geneesmiddelbijwerking (te vroeg, regel 1) P07 Verminderd seksueel verlangen (niet aan de orde) P08 Verminderde seksuele bevrediging (niet-organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y07 Impotentie NAO (organische impotentie / te vroeg, regel 1) Y08 Symptomen/klachten seksuele functie man NAO

39. Casus Jongen 3 jaar S. Sedert 2 dagen koorts tot 38,8 vooral ‘s avonds. Hangerig. Klachten reageren goed, maar tijdelijk, op paracetamol supp’s. Eet en drinkt goed. O. Wat jengelig en zich verzettend kind. Voorzover te beoordelen pulm/tv/farynx gda. Snotneus. Niet meningeaal. E. Viraal infect P. Continueren paracetamol, alarmsymptomen uitgelegd, zo nodig retour, in ieder geval over 3 dagen bij persisterende klachten. Vraag: ICPC?

40. Casus A03 Koorts A76 Andere virusziekte met exantheem A77 Andere virusziekte nao A78 Andere infectieziekte R07 Niezen / neusverstopping R08 Andere symptomen / klachten neus R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen

41. Casus A03 Koorts A76 Andere virusziekte met exantheem A77 Andere virusziekte nao A78 Andere infectieziekte R07 Niezen / neusverstopping R08 Andere symptomen / klachten neus R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen

42. Regel 3 Lokalisatie (tractus) gaat voor etiologie Wees zuinig met A-codes

43. Casus A03 Koorts (te algemeen, tractus R) A76 Andere virusziekte met exantheem (geen exantheem, tractus R) A77 Andere virusziekte nao (te algemeen, tractus R) A78 Andere infectieziekte (te algemeen, tractus R) R07 Niezen / neusverstopping (te weinig specifiek, regel 1) R08 Andere symptomen / klachten neus (te weinig specifiek, regel 1) R29 Andere symptomen / klachten luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1) R74 Acute infectie bovenste luchtwegen R83 Andere infectie luchtwegen (te weinig specifiek, regel 1)

44. Casus Man 53 jaar S. Bekend met COPD. 3 dagen toename hoest, koorts en kortademigheid O. Crepiteren rao, verspreid rhonchi. Reactie Ventolin +. E. Pneumonie P. amoxicilline, ventolin ophogen. Co 1 dag. Vraag: ICPC?

45. Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD)

46. Casus R02 Kortademigheid R03 Piepende ademhaling R05 Hoesten R78 Acute bronchitis R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

47. Regel 4 Complicaties bij een chronische aandoening: apart coderen

48. Casus R02 Kortademigheid (te algemeen) R03 Piepende ademhaling (niet beschreven, te algemeen) R05 Hoesten (te algemeen) R78 Acute bronchitis (niet beschreven) R81 Pneumonie (E-regel) R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) (Probleem / Episode+)

49. Casus Vrouw 72 jaar S. Vrijwel blanco voorgeschiedenis. Is afgevallen in enkele maanden, 3-4 kilo. Eet en drinkt verder normaal. Mogelijk wat vermoeid. Roken +. Hoest niet meer dan anders. O. Gewicht 82 kilo, RR 142/88, pols 76/min reg. Cor/pulm/abd/farynx gda. E. Afvallen, cave ! P. Lab / X-thorax Vraag: ICPC?

50. Casus A21 Risicofactor voor kanker A88 Schadelijk gevolg fysische factor P17 Tabaksmisbruik R05 Hoesten R26 Angst voor kanker luchtwegen R27 Angst voor andere ziekte luchtwegen R84 Maligniteit bronchus / long R95 Chronisch obstructieve longziekte (COPD) T08 Gewichtsverlies