Marta Beatriz Fontenele Santos R1 – Cirurgia pediátrica

1. Atraso no manejo da onfalocele gigante usando creme de sulfadiazina de prata: Uma experiência de 18 anos Marta Beatriz Fontenele Santos R1 – Cirurgiapediátrica Journal of Pediatric Surgery (2012)47, 494–500 www.paulomargotto.com.br Brasília, 2 de julho de 2014

2. Introdução • Tratamento de pacientes com onfalocele gigante é problemático: -tamanho do defeito e a desproporção viscero-abdominal; -anomalias congênitas associadas; • Fechamento 1ário difícil ou impossível;

3. Objetivo • Avaliar o uso tópico do creme de sulfadiazina de prata (SSD) no tratamento de onfaloceles gigantes no Hospital for Sick Children durante um período de 18 anos;

4. Metodologia • Análise retrospectiva dos dados de todos os pacientes com onfalocele gigante (diâmetro > 10 cm) entre 1991 e 2008; • Aqueles que fizeram uso da SSD = grupo de estudo; • Uso da SSD – decisão do cirurgião; • 2 grupos de paciente: uso 1ário e uso 2ário;

5. Técnica • 2 fases de manejo: -aplicação da SSD; -correção da hérnia (umaetapaoumais);

6. 1a fase: aplicação da SSD • 20 g de SSD em fina camada + curativo com gazes; • .

7. 1a fase: aplicação da SSD

8. 1a fase: aplicação da SSD

9. 2a fase: correção da hérnia • Um ano de idade, se todos os outros problemas médicos estivessem resolvidos; • 1-4 cirurgias;

10. 2a fase: correção da hérnia • Incisão mediana com mobilização lateral dos retalhos cutâneos laterais até exposição do músculo reto abdominal; • Redução do conteúdo; • Rafia do músculo reto abdominal, se necessário uso de tela;

11. Resultados

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21. Discussão • Tratamento da onfalocele é controverso; • Muitascrianças – fechamento com uso do silo; • Prematuridade, hipoplasiapulmonar e anomaliascardíacas – tratamentonão-cirúrgicocomoponteaté o tratamentodefinitivo;

22. Discussão • Uso da SSD – Hatch e Baxter em 1995; Não há definição consistente de onfalocele gigante na literatura: muitos autores definem como um defeito que não pode ser primariamente fechado. Os presentes autores definiram como um defeito maior que 10 cm de diâmetro • Comparado a outras coberturas/ curativos, a SSD é a mais barata ($1 por dia); • SSD pode ser usada em casa conforme a necessidade do paciente;

23. Discussão • Toxicidadeporprata: -convulsões; -↑ TGO/TGP; -neuropatiaperiférica; - leucopenia; -patologiasoculares; - argiria; -síndromenefrótica; • Nenhumpacientetevecomplicações; • Dosagemsegura e consequências a longoprazoem RNs sãodesconhecidas;

24. Discussão • SSD cria ambiente úmido que promove epitelização e reduz risco de infecção invasiva; • 2 infecções do saco por estafilococos; • Não houve infecção fúngica; • Poucas aderências intra-abdominais;

25. Discussão • 71% dos 14 sobreviventes – hernioplastia com bons resultados; • 14% - recorrênciá; • 14% - ainda aguardam correção; • Não há pressa em realizar a hernioplastia; • O tratamento pode ser realizado em casa se o paciente tiver condições de alta.

26. Conclusão • O uso de SSD é um método eficaz e barato no tratamento dos pacientes gravemente comprometidos com onfaloceles gigantes;

27. Conclusão • Tratamento pode ser continuado em casa; • A hérnia ventral resultante pode ser corrigida quando o paciente estiver estabilizado;

34. OBRIGADA!

35. Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também! Manejo do Defeito Grande ou Gigante • No geral o manejo cirúrgico dos defeitos pequenos e médios (2-4cm) é bem definido, sendo preferencialmente o fechamento primário com bons resultado cirúrgicos. • Pequenos defeitos centralizados tem uma maior incidência de anomalias associadas. • A maioria dos grandes defeitos que sobrevive ao nascimento não tem anomalias letais associadas, e constituem um dos maiores desafios dos cirurgiões pediátricos e neonatologistas. • Ao longo dos últimos 30 anos dois métodos para o fechamento da parede persistem: estagiado ou conservador.

36. A medida conservadora consiste em usar um agente escarificador, visando a epitelização do cordão umbilical com a formação de um saco herniário, que necessitará de intervenção cirúrgica para correção em um momento posterior. • A indicação para realizar um procedimento conservador é o paciente ter um quadro cardíaco e respiratório que não permitam a intervenção cirúrgica e ter um defeito grande demais para realização de um fechamento primário. • Agentes como o álcool, mercúrio-cromo e o nitrato de prata já foram usados como escarificadores mas tiveram seu uso abandonado devido a toxicidade.

37. Outros agentes utilizados na escarificação: sulfadiazina de prata, iodopovidona, atadura impregnada com prata, neomicina, pomadas de polimixina/bacitracina. O processo de escarificação/epitelização pode durar entre 4 a 10 semanas e alguns pacientes completam o processo após a alta. • Há relatos de associação do agente escarificador e curativo compressivos visando diminuir o tamanho do tecido herniário a ser corrigido posteriormente. • A correção é feita entre 1 a 5 anos de idade. • O reparo pode ser por fechamento primário da fáscia, autólogo com separação de componente ou com uso de tela.