Publieke gezondheid en institutionele karakteristieken en ontwikkelingen

1. Publieke gezondheid en institutionele karakteristieken en ontwikkelingen Patrick Jeurissen

2. Onderwerpen van de presentatie • Karakterisering van huidige instituties in de publieke gezondheid • Institutionele ontwikkeling door de jaren heen • Beleidsagenda vanuit institutioneel perspectief (na de pauze)

3. Het ‘idee’ publieke gezondheid: • Die instituties die zich doelbewust richten op de ziektepreventie en de bescherming en bevordering van de gezondheid van de bevolking. • Het betrekken van aanpalende instituties bij het bereiken van de doelen van het gehele, op de gezondheidstoestand van de bevolking gerichte beleid. • Draagt bij aan het bevorderen van de beschikbaarheid, de toegankelijkheid, de doelmatigheid en de kwaliteit van de (zorg)voorzieningen. • Is naar werkwijze veelal populatiegericht, permanent, programmatisch en professioneel. • Komt veelal –zij het niet uitsluitend- tot stand zonder dat daar een hulpvraag aan ten grondslag ligt, althans geen vrijwillige of door de verzorgde geformuleerde hulpvraag. • Komt tot stand onder bestuurlijke verantwoordelijkheid; dit geldt zowel voor beleid, voor regie als voor uitvoering.

4. Kosten van publieke gezondheid • De totale kosten van preventie zijn in 2003 hoger dan € 12,5 miljard (RIVM) • De omzet van ggd-en in 2004 is € 754 miljoen (CBS) • De uitgaven van het ministerie bedragen in 2007 € 837 miljoen (VWS)

5. We kunnen publieke gezondheid benaderen, maar moeilijk ordenen • 46 thema’s, 59 uitvoeringsorganen en een veelvoud aan programma’s • De ggd-en: slechts € 343,6 mln.; veel kosten niet toewijsbaar • Er ontbreekt het nodige: tertiaire preventie, accijnzen (€ 2,8 mrd.), indirecte uitgaven, politie-preventie, preventie door huisarts en specialist, uitgaven consumenten, voedselveiligheid • Kostenconcentratie bij: infectieziekten (€ 4,2 mrd.), ongevallen (€ 3,6 mrd) en ademhalingsstelsel (€ 1,6 mrd) • Gezondheidsbevordering en ziektepreventie: ouderen tot drie keer zoveel kosten als jongeren • Preventie in de zorg is scheef verdeeld • Veelheid financieringsmethoden: subsidies, premies, input, output, project etc.

6. Economische kenmerken van preventie (technische logica)

7. Technische en institutionele omgeving van publieke gezondheid

8. Kernconcepten uit de institutionele benadering • Formele en informele instituties, de laatste is belangrijker dan we vaak denken, zeker in de publieke gezondheid (bv sociaal-culturele omgeving, opvattingen over dwang en drang) • Complementariteit: instituties functioneren beter als ze aansluiten op bepaalde andere instituties (bv. loopbruggen tussen zorg en volksgezondheid) • Hiërarchie: instituties bepalen elkaars werking en hoe hoger in de piramide, hoe lastiger deze te veranderen valt (bv. art 22 GW)

9. Institutionele ontwikkeling van de publieke gezondheid • Tot WO II: spin-in-het-web (hygiënisten, Armenwet, vervlechting zorg met de privé situatie) • Vanaf WO II: van integrale zorg naar programmatische preventie • ‘Institutionele krimp’ Is dat erg? Ja! • Nieuwe uitdagingen, andere oplossingen? • Een normatieve agenda? (informele instituties)

10. Waar is die best-practice toch gebleven?

11. Nieuwe uitdagingen • Leefstijlproblematiek, maar ook gezondheid als levensdoel (wellness), lage SES-problematiek • Chronische ziekten en zelfzorg • Nieuwe collectieve risico’s: pandemie, terrorisme, klimaatverandering, genetische testen • Schaal waarop publieke gezondheidszorg wordt aangeboden (technologische ontwikkelingen, lagere indirecte kosten?) • Vergrijzing zonder gezondheidswinst, of zelfs een absolute daling (obesitas)

12. Tussentijdse conclusies • Belang van publieke gezondheid is groot • Het blijft moeilijk om met beleid ‘vat’ op deze problematiek te krijgen • Er is ‘institutionele’ krimp: de complementariteit en hiërarchie die publieke gezondheid bevorderen, nemen als we niets doen eerder af dan toe • Met andere woorden de institutionele configuratie is in zichzelf ondoelmatig • De gezondheidswinst is relatief beperkt

13. Is er vanuit het economisch-institutioneel perspectief een oplossing? Hoe ziet een efficiënt institutioneel systeem er idealiter uit (North): • Betrokken beschikken over adequate informatie van relevante kosten en baten. • Een efficiënte vertegenwoordigende ‘politieke’ structuur • Compensatiemechanismen tussen ‘winnaars’ en ‘verliezers’ • Beperkte transactiekosten • Verlaging relevante kosten door ‘technologische’ ontwikkelingen • Speltheorie en het coördinatieprobleem: regelmatige interactie, informatie, beperkt aantal participanten

14. Versterking van publieke gezondheid door articulering van (formele) instituties? • Informele instituties: beschavingsoffensief versus individuele autonomie • Publieke gezondheid in de bekostiging: budgetparameters etc. • Publieke gezondheid in het pakket: stoppen-met-roken etc. • Publieke gezondheid in de structuur van de voorzieningen: integrale eerste lijn, preventie in de ziekenhuizen, ketenzorg, regierol koppelen aan uitvoering? • Publieke gezondheid in de opleidingen • Gedrag en leefstijl: accijnzen etc. • Sturen op doelstellingen en resultaten • De burger: health literacy, the capacity to make soud health decisions in the context of everyday life • Wat is de rol van het openbaar bestuur: faciliteren, regie, uitvoeren, handhaving, wetgeving, waardenneutraal?