Place des androgènes dans la DE

1. Place des androgènes dans la DE M.Saadi 16ème congrès de La SMS Marrakech Novembre 2013

2. Considérations de base

4. Trophicité des organes génitaux Épididymes Vésicules séminales Prostate Verge Système nerveux central Libido Humeur Fonctions cognitives Orientation dans l’espace Reproduction Spermatogenèse Régulation gonadotrope Pilosité - Peau Pilosité corporelle masculine Cheveux Séborrhée - Acnée Anabolisme Masse et force musculaire Masse osseuse Stimulation de l’erythropoïèse Effets physiologiques de la testostérone chez l’homme adulte

5. Testostérone et fonction sexuelle chez l’homme • Sont dépendants de la testostérone: • Le désir et excitation sexuelle • La fréquence de l’activité sexuelle • Les érections • spontanées (nocturnes et matinales) • à un moindre degré érections psychiques • La fréquence des actes sexuels aboutissant à l’orgasme et à l’éjaculation

6. Effet de la castration chez l’animal • Diminution de la taille de la verge • Change le comportement sexuel • Réduit la fonction érectile Chez l’homme Baisse de libido et DE

7. Symptomes ↓Force musculaire et/ou de l’endurance ↓travail et/ou performances sportives ↓ Taille, atcd de fractures ↓Pilosité pubienne et axillaire ↓ force physique ↓ intérêt sexuel et du désir ↓ rigidité des érections Fatigue, lassitude, manque d’energie, irritablité, humeur dépressive ↓ bien être, joie de vivre Perturbations du sommeil Sueurs, bouffées de chaleur Signes ↓ masse et Force musculaire ↑ adiposité viscérale Densité osseuse basse (ostéoporose) Fractures vertébrales et du col du fémur ↓pilosité pubienne et axillaire Humeur dépressive ↓volume testiculaire Gynécomastie Anémie normocytaire normochrome Manifestations cliniques du déficit androgénique chez l’homme adulte Matsumoto et al. J Gerontol 2002 57A : 79-99

8. Activité Sexuelle de l‘Homme AgéEtude MSAM-7 14,000 hommes âgés de 50 à 80 ans 10 8.8 8.8 8.3 7.8 7.9 8 7.4 Nombre de RS par mois 6.8 6.0 5.9 5.9 6 5.0 4.9 4.8 5.0 3.7 3.6 4 3.3 3.0 2.8 2.5 2.6 2 0 US FR DE IT NL SP UK 50-59 60-69 70-80 R.Rosen. Eur Urol 2003.

10. Érections et hypogonadisme Hypogonad: 29.3 [21-64] ans Control: 39.5 [22-59] ans Les érections nocturnes sont androgèno-dépendantes Les érections induites (vidéo érotique) ne sont pas androgéno-dépendantes Une stimulation sexuelle intense peut compenser le déficit en testostérone Carani et al. Psychoneuroendocrinology, 1992;6:647 Testo=0,62±0,15 ng/ml

11. Age , testostérone et DE Baisse significative de testostérone > 30 ans El-Sakka et al. J Urol. 176: 2589-2593, 2006

12. Androgènes et vieillissement

14. 9% 34% Téstostérone totale et biodisponible Dechaud H et al Clin Chem 1989;35:1609-1614.

15. Evolution des hormones stéroïdes avec l’ âge • Perte du rythme nyctéméral • Production asynchrone de GnRH • Baisse de E2 biodisponible • Augmentation de SHBG • Baisse de testostérone • Baisse de testostérone biodisponible • Maintien des taux de DHT • Baisse de DHEA surrénaliènne

16. “back-door pathway” Conversion directe possible de la Progestérone en DHT sans passage par la Testostérone

17. Association significative entre testostérone basse et DE sévère El-Sakka et al. J Urol. 176: 2589-2593, 2006

18. Effects de la baisse de testostérone sur le tissu pénien • Apoptose de cellules musculaires lisses • Adipose et fibrose du corps caverneux • Réduction de l’ expression du NOS • Baisse du flux artériel entrant “ corrélation entre Tetostérone libre et vasodilatation caverneuse” “ Un mois de traitement compesateur = 27% d’augmentation du flux artériel caverneux “ La testostérone plasmatique augment plus si pas de DE 15% contre 49%” • Fuite veineuse massive • Réponse excessive aux médiateurs de vasoconstriction • Réduction du gène de PDE5 et de l’expression protéique • Activation de l’aire paralymbique du SNC avec la testostérone

19. Sécrétion pulsatile altérée 36 ans 65 ans LH LH testostérone testostérone Deslypere et al., J Clin Endocrinol Metab, 1987;64:68

20. Réponse au GnRH : non-augmentée et retardée jeune Agé Winters et al., J Clin Endocrinol Metab, 1982;55:560

21. Effet de la sexualité sur la testostérone Chez l’homme : augmentation de la testostérone pendant un film érotique. Stoléru et al. Psychoneuroendocrinology, 1993 ; 18 : 205-218

22. Effet de la sexualité sur la testostérone Masturbation

23. « Déficit » Testostérone < Valeur limite inférieure de la normale des hommes jeunes Deslypere & Vermeulen, J Clin Endocrinol Metab, 1984;59 :955-962

24. Études Transversales Diminution de la Testostérone avec l’âge Deslypere & Vermeulen, J Clin Endocrinol Metab, 1984;59 :955-962

25. Étude longitudinale Diminution de la testostérone avec l’âge Baltimore Longitudinal Study of Aging Harman et al., J Clin Endocrinol Metab, 2001;86 :724-731

26. Pourcentage d’hommes ayant une testostéronémie totale < 3ng/ml Le pourcentage d’hommes hypogonadiques augmente avec l’âge 37 % 22 % 7 % < 1 % Vermeulen et al, J Clin Endocrinol Metab,1996;81:1821-1826

27. n=18 m=22 ans n=27 m=56 ans n=22 m=51 ans Effets des maladies âge maladies Warner et al. J Clin Endocrinol Metab 1985;60:263

28. La baisse de DHT par Dutastéride donne une DE malgré une testostérone élevée Roehrborn et al. Urology 60: 434–441, 2002.

29. La DHT est l’hormone de l’érection Lugg et al. Endocrinology 136: 1495-1501, 1995.

30. Prévalence de l’hypogonadisme chez l’homme en DE • Chez l’homme en DE : Pas de corrélation entre T.libre / T. totale et désirsexuel • La testosterone seulecorrélée à la qualité et la quantité de érections nocturnes • La DE sévère et probablementliée à unetestostéronelibrebasse . • Le traitement de l’hommeeugonadiqueest sans effetsur la sexualité • Le traitement de l’hypogonadiqueestplutotmitigé ++++ Martínez-Jabaloyas et al. BJU 97: 1278–1283 2006

31. Traitement de DE par compensation androgène (Métaanalyse) JAIN et al. J Urol. 164: 371-375, 2000

32. L’effet traitement de hypogonadique est mitigé Erections matinales Fonctionérectile Rapports sexuels Motivation sexuelle Satisfaction sexuelle PenséeSexuelle Erection parfaite Sans effet sur l’eugonadique

33. La Testosterone améliore la réponse aux PDE5- chez les patients en DE et … • Hypogonadisme • DALA • Eugonadiques non répondeurs aux PDE5- • Améliore le désire sexuel • Performance orgasmique • Augmente le flux artériel pénien • Patients avec associations morbides • Transplantés rénaux • IRC en dialyse • Diabète de type II

34. Options thérapeutiques de la DE (2) • Traitement curatif – Sexothérapie – Réduction des facteurs de risque – Substitution androgénique • Traitement symptomatique –First line: traitement oral PDE5- –II ligne : PGE1 et vacuum –III ligne : chirurgie

35. Contrindications de l’androgénothérapie • Contrindications formelles: • Cancer prostate • Cancer sein • Polyglobulie • Insuffisance cardiaque sévère • A n’utiliser que sous surveillance stricte : • Symptomatologie du bas appareil urinaire • Syndrome des apnées du sommeil • Hyperlipidémie • Hyperprolactinémie insuffisamment contrôlée (IC ED, Paris juillet 1999)

36. Les précautions d’emploi des androgènes • Les apnées du sommeil • Exacerbations nécessitant parfois un traitement par pression positive. • Risque élevé chez les obèses et I Resp Chronique. • Favorise la polyglobulie par stimulation de l’EPO : • NFS / 6mois pendant 2 ans puis annuel • Réduire les androgènes à partir de 52% et stop à 55% d’hématocrite ( Matsumoto 2002).

37. En pratique, quel traitement ? • Les injections IM douloureuses mais toutes les 2-3 semaines . • grande fluctuation des taux de testostérone, • Le pic précoce souvent supra-physiologique et retour rapide en zone de l’hypoandrogénie. • Résultat : gynécomastie douloureuse après injection Sauts d’humeur et de libido …

38. Impact de la testostérone sur la réponse au sildénafil ( I I E F ) Fonction érectile Fonction orgasmique ** *** ** p < 0.03, *** p < 0.01 (Shabsigh et al, AUA 2003)

39. Rôle du TRT de la DE par testostérone Satisfaction sexuelle Fonctionérectile La normalisation de testostérone améliore à court terme la foction érectile et la satisfaction Mulhall et al. UROLOGY 63: 348–353, 2004.

40. En faveur de l’Androgenotherapie chez les hypogonadiques en DE et non répondeurs aux PDE5- • Rosenthalet al 2003: Sildénafil (80 patients, testosterone < 4ng/ml chez 24 (30%) • Amélioration érections 92% après association d’un gel de T • Kalinchenko et al 2003: Sildénafil (120 diabetiques, testost. plus basse que celle de répondeurs ) • Amélioration des érections chez 70% après association d’undecanoate de T • Yassinet al 2003: non réponse au Tadalafil ( 69♂ age moyen 59 ) • 52% à 65% après imprégnation 4 à 10 semaines de T

41. En Pratique • Troubles de l’érection + testost basse : essayer d’abord 3 mois de testostérone • 50% seult seront améliorés • Mais auront alors retrouvé fonction érectile spontanée • Si résultat insuffisant associer après 3 mois le PDE5- • Face à non réponse au PDE5- , doser testost, et si basse : • essayer d’associer testo >2 mois • Associer testost. à inhib PDE5 peut être utile en: • Restaurant la libido • Améliorant efficacité inhib PDE5 • Améliorant les symptomes extra-sexuels de l’hypogonadisme

42. Androgénothérapie et Prostate • Dépister un cancer prostatique : • Toucher rectal • Dosage du PSA • Echographie prostatique dans le suivi. Biopsie prostatique ? • Périodicité des bilans :avant prescription, puis 3mois puis tous les 6 mois …

43. Evolution du PSA en traitement androgène prolongé

44. Recommandations • L’hypogonadisme est une maladie (GradeA). • Traiter toujours après bilan +++avec préférence pour les produits à 1/2vie courte (grade C) . • Aucune indication de HCG , DHT , DHEA ,Anti oestrogène ou inhibiteur de l’aromatase C. Wang, E Urol 2009

45. ConclusionPourquoi dépister et traiter l’hypogonadisme ? • Il est présent chez 15% des ED > 50 ans (0,8%<50 ) • Normaliser le Tx de testostérone est seul capable de restaurer les érections spontanées • C’est aussi le seul moyen de retrouver la libido • Le traitement améliore les autres paramètres du DALA • L’association avec les PDE5- traite l’aspect vasculaire et endocrinien • L’ADK associé est souvent agressif (Gleason)et de mauvais pronostic( nomogrammes) Park K, et al. BJU Int. 2005;95:366-70.2. Shabsigh R, et al. J Urol. 2004;172;658-63.