Akciğer Kanserinde Nüks

1. Akciğer Kanserinde Nüks Doç. Dr. Sedat ALTIN Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2. Sunum Planım • Tanımlar • Nüks? • İkinci primer? • Metastaz? • Nükste tedavi yaklaşımları • Endobronşiyal tedaviler

3. Akciğer Kanseri • Tüm dünyada sayısı giderek artan, • Mortalitesi en yüksek, • Kadınlarda da üst sıralara yükselen • Tedavisi zor bir hastalık

4. Akciğer kanseri nüks tanımı İlk operasyondan ilk 2 yıl içinde bronş güdüğü, hiler veya mediastinal lenf bezleri veya mediastinal yağlı dokuda aynı hücre tipiyle ikinci bir malign tümörün tesbit edilmesi Martini and Melamed JTCVS 1975 • İkinci Primer: ilk operasyondan 2yıl sonrasında akciğer parenkimi içinde farklı hücre tipiveyafarklı bir yerde aynı hücre tipi • Uzakmetastaz:nüksün tüm diğer şekilleri • Rezidüel tümör: inkomplet rezeksiyon sonrası cerrahi sınır pozitifliği

5. Rekürrens (Nüks) • Lokal nüks – orijinal tümörün bitişiğinde • Bölgesel nüks – orijinal tümörün yakınındaki lenf bezinde • Uzak nüks (metastaz)- Karaciğer, beyin gibi uzak organ metastazı

6. Nüksü etkileyen faktörler • Histolojik tip -Adeno • Lokalizasyon –Santral, visseral plevra • Evresi, -İleri evre • Uygulanan tedavi

7. AkciğerKanseri lokal nüks sıklığı • Akciğer kanseri sıklığının artışı • Sürvide sağlanan olumlu gelişmeler • Görüntüleme yöntemlerinin gelişimi gibi nedenlerden ötürü • KHDAK olgularında rezeksiyondan sonra her yıl %1–2 oranında yeni kanser gelişme riski bulunur. Akciğer kanseri lokal nüksünde cerrahi endikasyonu giderek artmakta.

8. Rezeke KHDAK takibi • Nükslerin çoğunluğu uzak metastaz şeklindedir. • Nükslerin % 80’inden fazlası ilk 2 yıl içinde görülür.

9. Nükslerin Tanısı • Klinik ve fizik muayene • Radyolojik İncelemeler • Düşük doz BT • PET-BT (SUV değeri) • Beyin MR • Bronkoskopik İncelemeler • Otofloresan bronkoskopi • Elektromanyetik navigasyon • EBUS (konveks, radial prob)

10. Erken Nüks TanısındaOFB

11. fluoresan bronkoskopi • Preneoplastik ve erken evre neoplazmların saptanmasında Beyaz Işık Bronkoskopisinden birkaç misli daha yüksek duyarlığa sahip bulunmuştur. • Displazi ve carcinoma in situ’yu saptamada duyarlılığı, % 25-47 (ort. % 33) daha yüksek iken, özgüllüğü % 7-18 (ort. % 11) daha düşük bulunmuş. • Sonuçta, akciğer kanserinin gerek erken teşhisinde gerekse cerrahi ve tedavi sonrası takiplerinde nükslerin erken tesbitinde otofloresan bronkoskopi, kullanılmalıdır.Hatta, akciğer kanser izleminde protokolde yer almalıdır. • Moghissi K, Dixon K, Stringer MR. Current indications and future perspective of fluorescence bronchoscopy: a review study.

13. EBUS

14. PET-BT • Nüksün tespitinde önemli rol oynar

15. PET-BT, nüksleri fibrotik dokudan ayırmada etkin bulunmuş • Ancak radyoterapi görmüş hastalarda PET-BT pozitifliği, sensitif değil • PET-BT ayrıca tedavi etkinliğini göstermede de etkin

16. Nükslerin Tanısı-2 • Patolojik incelemeler • Balgam sitolojisi • Genetik değişiklikler • EphA2 tirozin kinaz • MikroRNA analizi • EML4-ALK • Tümör markırları (kanda, soluk havasında) • HER2, Ki67, p53, VEGF, Survivin

17. Voyager Spec #1 MC[BP = 10089.5, 24593] 10090.07 100 2.5E+4 90 80 3445.93 15868.06 70 3374.86 12344.33 60 15121.51 5359.53 % Intensity 50 40 7934.50 15835.28 10065.94 7564.93 6175.19 4896.50 11654.10 10131.80 30 8020.82 15083.80 17875.20 10298.89 7909.70 16054.34 5045.21 3412.03 8960.83 10031.19 12379.46 6666.50 17840.92 2135.98 15364.19 20 4422.51 3307.16 5649.82 7654.20 8710.08 10844.29 12162.49 16759.18 18018.20 9785.25 6613.85 14389.01 8590.28 19495.91 10 0 1999.0 6276.6 10554.2 14831.8 19109.4 23387.0 Mass (m/z) Akciğer kanserinin erken tanısı PA grafi Balgam sitolojisi Düşük doz BT Floresan bronkoskopi Epi/Genetic değişiklikler Proteomic analizi Nüks Erken tanısı

18. Rezeke Evre 1 akciğerinde lokal nüks ve ikinci primer tümör sıklığıN. Martini, ve ark J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-129 • Toplam Nüks oranı ,% 27 (lokal veya bölgesel % 7, sistemik % 20) olup ikinci primer kanser gelişimi % 34 olarak bulunmuş. • Wedge rezeksiyon veya segmentektomide rekürrens daha sık (% 50) bulunurken, histolojik tipin rekürrensi etkilemediği saptanmıştır.

19. Tam rezeksiyondan 5 yıldan sonra tesbit edilen geç rekürrens sıklığıRio Maeda ve ark. Chest; Prepublished online April 9, 2010; • 1993 ve 2002 arası, komplet primer tümör rezeksiyon ve sistematik lenf nodu diseksiyonu yapılan 1358 KHDAK olgusu. • 5 yıldan sonra nüks oranı % 11 • İntratümöral vasküler invazyon ve nod tutulumu, rekürensi etkileyen faktörler olarak bulunmuş. • Sonuçta, operasyondan 5 yıl geçmiş olması, kür sağlandı demek değildir.

20. Akciğer Kanseri Tedavisine Yön Veren Koşullar 1) Tümörün histopatolojik tipi 2) Hastalığın evresi 3) Hastanın performans durumu

21. Akciğer Kanseri Tedavi Yöntemleri • Cerrahi, • Radyoterapi, • Kemoterapi, • Endobronşiyal tedavi, • Destek tedavisi,

22. Nükste Tedavi • Cerrahi tedavi, nüks mü ikinci primer mi ayrımı mümkün olmayan durumlarda bile, operasyona engel bir durum olmadıkça ilk seçenek olmalıdır.İkincil primer akciğer kanserini ilk tümörün nüksünden ayırmak önemlidir, ancak bu her zaman da kolay değildir. • Cerrahinin yeri, kemoterapi ve radyoterapiye göre daha sınırlıdır.

23. Rekürrens Türüne göre Tedavi • Lokoregional Rekürrens: • Cerrahi sınırda veya geri kalan parenkimde • Endobronşiyal obstrüksiyon • Mediastinal lenf nodlarında nüks • Vena Cava Superior Sendromu • Ciddi Hemoptizi

24. Endobronşiyal tedavi yöntemleri • Mekanik • Forceps ile parçalama, balon dilatasyon, STENT • Laser • Fotodinamikterapi (PDT) • Elektrokoter • Argon Plazma Koagulasyon (APC) • Kriyoterapi • Brakiterapi

25. Endobronşiyal tedavi • KT/RT/cerrahi gibi multimodalite tedavinin parçası olarak • farklı endobronşiyal tedavi tekniklerinin birleşimi olarak • tek teknikle endobronşiyal yaklaşım olarak uygulanır. Seçilecek endobronşial tedavi yöntemi, lezyonun tipine, hastanın genel, pulmoner, kardiak durumuna, başvuru anında aciliyetine, hastalığın evresine, doktorun deneyimine göre değişir.

26. lazer elektrokoter krioterapi stent elektrokoter APC kriyo (flexible) Lazer +/- Hangi hastaya hangi tedavi? Lezyonun yerleşim yerine göre tedavi yöntemleri

27. Hangi teknik, ne zamanvekime..? • Aciliyet • Obstrüksiyon tipi (intra,ekstralüminal,mikst) • Hastalığın derecesi • Performansdurumu • Kişiseltecrübe vetercih • Mevcut olan cihaz • Fiyatı

28. İleri evre akciğerkanseri Lazer APC Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi PDT Stent uygulaması + 0 ++ ++ 0 ++ 0 +++ ++ endoluminal extraluminal mikst .

29. ZAMANLAMA • Yaşamı tehdit eden durumda ACİLEN • Normal fonksiyonlu hastalarda; • Elektif koşullarda • Konvansiyonel tedavilerden sonra • Konvansiyonel tedavileri kolaylaştırmak için öncesinde uygulanır.

30. İleri evreakciğer kanseri • Akut etki • Lazer Rezeksiyonu • Elektrokoter • Argon Plazma Koagulasyonu • Geç etki • Brakiterapi • Fotodinamik tedavi (PDT) • Kriyoterapi .

31. Kanserlerde EBT’yle elde edilenler Acil debulking : % 85-90 başarı Fonksiyonel düzelme : % 85 Fayda süresi: 3 ay Sürvidedüzelme: Muhtemel Akut solunumyetersizliği riskini azaltır Hayati risk: % 0.3- 2.7

32. EBT ile 45 dakika sonrası EBT öncesi

33. LAZER( Light Amplification by the Stimulated Emission of Radiation) • Dokularda yüksek miktarda enerji depolanması - Koagülasyon - Karbonizasyon - Vaporizasyon (buharlaşma)

34. Lazer Çeşitleri • Nd-YAG 1064 nm • KTP 532 nm • Argon ışını 488 nm • Diode 810 nm Kullanılan enerjinin kaynağına göre en sık kullanılanı Nd-YAG tipidir.

35. LAZER • Hızlı rekanalizasyon • Tümörün yüzeyel komponentine etkili • Koagulasyon alanı 5 mm derinliği aşmaz • İlk üç ayda tümör tekrarlar

36. Lazerle Stenozun Açılması

37. ND-YAG Lazer rezeksiyonuÖncesi Sonrası

39. Akciğer Kanserinde Bronkoskopik NdYAG lazer tedavisi -30 yıllık • 21 yılda toplam 1,159 hastaya 2,235 bronkoskopik tedavi uygulanan bu merkezde rijit bronkoskopla % 50’den fazla lümen darlığı olan hastalar genel anestezi altında lazerle tedavi edilmişler. • Sadece iki hasta (% 0.17) işlem sırasında ölmüş ve komplikasyon oranı ise, % 4.8. Tedaviden 4-6 hafta sonra, lümen çapında ort. % 48 artış olurken, FVC’de ort. % 27, FEV1 de ise, ort. % 15 artış kaydedilmiş. Buna paralel hastalarda belirgin semptomatik ve radyolojik düzelme saptanmış. • Sonuçta NdYAG lazer, akciğer kanserinin tedavisinde özellikle de bronş obstrüksiyonun hızlı düzeltilmesinde ve inoperabl olguların palyasyonunda önemli yer tutmaktadır. • Moghissi K, Dixon K. Bronchoscopic NdYAG laser treatment in lung cancer, 30 years on: an institutional review. Lasers Med Sci. 2006 Dec;21(4):186-91.

40. Use of diode laser in the endoscopic treatment of airway diseases, 2 years experience L. Dalar, L. Karasulu, S. N. Sökücü, S. Altin (Yedikule,Istanbul, Turkey) • Aim:Different laser types have been used for the management of airways diseases. In the recent years, diode laser was more pronounced because of small size and relatively less cost. 980 nm diode laser have been used for this purpose nearly for last 3 years. Enough world experince about the topic is not present up to know. We want to share our experience about the topic. Method:Sixty one patient who had been treated between March 2008 and January 2010 with diode laser and the 90 treatment procedure and the follow up data were evaluated.Results:Age interval of our patients were 54.7±13.8. Ten patiets were female and 51 patients were male. In this group 45(73.8%) patients were treated due to malign causes while 16(26.2%) of them treated due to benign diseases. All the procedures were done using 0.7 mm bare fiber. During the 90 procedures severe hypoxia in 2(2.2%) patients and severe bleeding was observed in 4(4.4%), which were managed effectively. In the group of patients treated with malignancy, a subgroup of 37 patients who have taken full dose chemotherapy with the diagnosis of stage IIIB nonsmall cell carcinoma were evaluated separately and median survival was found to be 210 days. Conclusion:Use of Diode laser in the intrabronchial treatment is an effective and safe method in addition of the various technological advantages compared to other laser types.

41. Kan damarı perforasyonu  akut fatal hemoraji Kaçınmanın yolu Anatomiyi iyi bilmek LAZER ışınını bronş duvarına paralel tutmak FB ucunun ya da kateterlerin tutuşması  yanık Kaçınmanın yolu: FiO2 < %40 olmalı Bronş perforasyonu,Pnömotoraks, Pnömomediastinum Kaçınmanın yolu: LASER ışınını bronş duvarına paralel tutmak Gaz alışverişinde geçici bozukluk Geç fatal hemoraji Mortalite oranı düşük (% 0,3-0,5) Ernst A, Am J Resp Crit Care 2004; 169:1278-97 LAZER komplikasyonları (%0,9-2.2)

42. Endobronşiyal Elektrokoter • Yüksek frekanslı elektrik akımının ürettiği ısı, dokuları koagüle veya vaporize eder. • Elektrokoter, doğrudan temas şeklindedir. • ‘Fakir adam lazeri’

43. Koagulasyon ve Kesme • Koagulasyon: • düşük voltaj, • düşük ısı • Kesme: • yüksek voltaj, • yüksek ısı Güç seviyesi (<80W) ve uygulama zamanı (<5 saniye) riski minimalize eder.

44. AVANTAJLARI Mükemmel hemostaz Doku yıkımının aşırı olmaması Düşük fiyat Diğer branşlarda da yaygın kullanım Koruyucu gözlük takmayı gerektirmemesi DEZAVANTAJLARI Havayolu yanık riski FıO2 <% 40 olmalı Bronkoskop hasarı Doğrudan temaslı Lazerden daha yavaş doku yıkımı Endobronşiyal Elektrokoter

45. Elektrokoter

46. Elektrokoter

47. Elektrokoter & Lazer • 118 hastalık çalışmada koter, % 40 hastada lazere gereksinimi kaldırmıştır. • % 86 hastada endobronşiyal obstrüksiyonu kaldırmada etkin olmuştur. • Fiyat avantajı da sağlamıştır (4.290 $ ‘a karşın 5.321 $) • Coulter TD, Metha AC. Chest 2000;118:516-521 • Van Boxem T, Chest 1999; 116:1108-12

48. EC & İnsitu Karsinom • Yüzeysel erken evre skuamöz hücreli karsinom ve 1 cm2’den küçük in situ karsinomlu 13 hastada elektrokoterin etkinliğini inceleyen pilot bir çalışmada,10 hastanın uzun dönemde yanıt verdiği gösterilmiştir. • Erken evre akciğer kanserinin tedavisinde elektrokoterin PDT ve brakiterapiye kıyasla iyi sonuçlar verdiği bildirilmiştir. • Sutedja TG, J Bronchol 1997;4:101-105

49. Snare ile rezeksiyon

50. Argon Plazma Koagulasyon • Elektrokotere benzer • Dokunmatik değil, düz ve yan akımlı • Yüzeysel hemorajik lezyonlar için mükemmel • Penetrasyon derinliği 2-3 mm