PSICOSOMATICA

1. PSICOSOMATICA Francesco Rovetto

2. Francesco Rovetto • Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia • CdL Psicologia • Università di Pavia • E-mail francesco.rovetto@unipv.it • Tel 3356058145

3. Psicosomatica • Somatopsichica • Conversione • (Simulazione) • Fittizi • Sindrome di Munchausenper procura • Dismorfofobia • Ipocondria

4. ASSE 3: CONDIZIONI MEDICHE GENERALI • Tale progressivo avvicinamento tra due mondi che fino a qualche decennio fa sembravano avere scarsi elementi in comune, è legato allo sviluppo delle ricerche in settori di interfaccia quali la psicosomatica e la somatopsichica, oltre che alle indicazioni fornite dall'incessante progresso delle neuroscienze. •  45 PATOLOGIE

5. DISTURBI SOMATOFORMI • D. di somatizzazione • D. somatoforme indifferenziato • D. di conversione • D. algico • Ipocondria • D. dismorfismo corporeo • D. somatoformi NAS

6. DISTURBI MENT. DOVUTI A CONDIZIONE MEDICA GENERALE • Disturbo catatonico dovuto a cmg • Modificazione della personalità dovuta a cmg • Disturbo mentale NAS dovuto a cmg

7. DISTURBI FITTIZI • DIST FITTIZI • DISTURBI FITTIZI NAS

8. SONO PRESENTI MOLTI SINTOMI SOMATICI • DISTURBI DI ANSIA • DISTURBI DELL’UMORE • DISTURBI DI PERSONALITA’ • DISTURBI DISSOCIATIVI • DISTURBI DI DIPENDENZA ECC.

9. Fattori psichici con influenza suuna condizione medica • Una categoria di grande interesse per il medico generale ed uno dei più rilevanti punti di contatto tra medicina e psichiatria, sia in ospedale generale che in primary care • Fattori psichici diversi possono avere influenza su una malattia somatica con vari meccanismi • In parte, racchiude la vecchia “medicina psicosomatica” • Il quadro ha tuttavia ancora poca attenzione rispetto alla • psichiatria “classica” • Risulta poco usata dagli psichiatri, perché insoddisfacente • La classificazione proposta è piuttosto eterogenea e raggruppa quadri in realtà diversi, criticabile

10. FATTORI PSICOLOGICI CON INFLUENZASU UNA CONDIZIONE MEDICA • Disturbo Mentale che influenza condizione medica (es. DM o Schi su IMA, dialisi, diabete) • Comportamenti a rischio per la salute (fumo, alcol, alim, ecc) • Tratti di personalità o stili di adattamento a rischio • (es. ostilità in CVS, rifiuto e diniego in tumori) • Correlati fisiologici dello stress (psicosomatica) (es. aritmia, reazioni pertensive, gastrite) • Sintomi psicologici che Influenzano decorso di malattia fisica (es. riabilitazione, post-chirurgia)

11. TRATTAMENTO • La terapia della condizione medica va associata ad un trattamento con psicoterapia e/o farmacoterapia (SSRI, TCA, ecc. ; BDZ) per l’ansia, la depressione, la condizione di stress e risposte biologiche alterate su base emozionale • Utile il management con counseling • Psicoterapia di supporto, cognitivo comportamentale, di gruppo; utili trattamenti psicosociali, programmi basati su esercizio fisico e tecniche antistress (rilassamento)

12. Alcuni meccanismi psichicidei “Fattori psichici con influenza su unacondizione medica” e le “malattie psicosomatiche” • Iperespressione emozionale (stress acuto es. attacco di rabbia) da eventi stressanti • Soppressione protratta di espressione delle emozioni (alexitimia, ipercontrollo) • Stress cronico (es. pena, lutto, conflitti protratti) da eventi stressanti • Conflitti psichici con difficoltà oggettiva o soggettiva di risoluzione • Apprendimento di pattern maladattivi di risposta a conflitti e stress (es. bere, fumare, ecc.)

13. Malattia come difesa • Elefantino e catena di 6 metri  • Panico fobia sociale circolo vizioso. • MOLTE CONCAUSE E MOLTI EFFETTI CHE SU PERPETUANO NEL TEMPO. • Malattie che ci minacciano attualmente sono soprattutto quelle da lenta degenerazione, malattie cardiache, tumori, cerebrovascolari. Droghe alcool. • Esiste un legame tra biologie ed emozioni, modi in cui personalità, sentimenti e pensiero influenzano i nostri corpi • Lo stress può farci ammalare o peggiorare le malattie degenerative. • le caratteristiche personali influenzano la malattia degenerativa alcuni reagiscono allo stress altri soccombono, stress solamente psicologici possono fare ammalare favoriscono depressione e ritmo di invecchiamento.

14. Per noi è più facile farci venire l’ulcera che per un animale. Gli animali subiscono soprattutto stress acuti fisici. Il nostro sistema nervoso autonomo è ottimo per questo. Anche di fronte a stress fisici cronici (carestia, siccità) il nostro SNA è abbastanza valido. Al contrario gli umani affrontano prevalentemente stress mentali (es. esami, primo incontro)

15. LA RISPOSTA ALLA PERCEZIONE DI UNA MINACCIA • Muscoli tesi • Pupille dilatate • Orecchie tese • Respiro (iperpnea) • Cuore (tachicardia) • Pressione (vampate) il caso della emorragia • Metabolismo (zucchero, diabete) • Ormoni (adrenalina, cortisolo; tiroide; glucagone prolattina, antidiuretico) • Memoria 

16. ALCUNE FUNZIONI SI RIDUCONO O BLOCCANO • Con 3 kw corrente non si può alimentare contemporaneamente lavatrice, lavastoviglie ecc • Nel nostro corpo alcune funzioni vengono inibite: • stomaco (difficoltà di digestione con notizia brutta) ulcera immediata ed al rilassamento intestino • diuresi bloccata, vescica attivata. • Sesso fondamentalmente bloccato, a volte usato per rilassarsi in stress cronico. 

17. STRATEGIE DI CONTROLLO DELL’ANSIA • mangiare • sesso • rilassamento • pillole • alcool • passare all’azione EFFICACI, MA SE SE UTILIZZATE IN MODO ESCLUSIVO O ECCESSIVO SONO CONTROPRODUCENTI

18. CRF emette adrenalina in ½ secondo e passa in secondi dura max 12 minuti, la reazione può essere ripetuta FA PASSARE L’APPETITO • CRF emette ACTH che stimola la produzione di glucocorticoidi (cortisolo) dopo ½ ora effetto dura massimo 2 ore, increzione può essere ripetuta. AUMENTA L’APPETITO • ADH antidiuretico • Tiroide aumentata in stress cronici, può venire tiroidite soprattutto in donne.

19. Effetti dello stress 1 • All’inizio lo stress blocca la digestione, blocca l’intestino tenue, mobilizza energie dai depositi, blocca le ghiandole salivari, blocca lo stomaco, blocca l’appetito, può mobilitare il colon. • Poi prevale il ritorno della fame. I glucocorticoidi condizionano un ritorno di appetito ed il recupero dallo stress. • Un grande evento stressante -- blocco alimentazione. • Molti piccoli eventi stressanti --- iperalimentazione

20. Effetti dello stress 2 • Per digerire occorre molta energia (masticare, produrre acidi, movimenti intestinali ecc) • Nello stress non è il caso di disperdere energia • Blocco di digestione, blocco salivazione blocco produz acidi, blocco peristalsi, riduz circolazione • Alla fine dello stress si riattiva il parasimpatico e riprende la digestione • Alimentazione e calorie digiuno e blocco metabolismo. 

21. Ulcera gastrica, esofagea, duodenale • Alcune ulcere originano in giorni (crisi stressanti enormi, altre richiedono anni). • E’controversa la percentuale delle ulcere causate da stress, lo stress non è la causa principale, ma è tra le più frequenti cause di ulcera (dieta e genetica)

22. 1) rimbalzo per la produzione di acido: noi possiamo mangiare uno stomaco bollito ma di solito lo stomaco si autoprotegge 1) strati di cellule 2) bicarbonato 3) muco • lo stress blocca tutto anche 1,2,3 alla fine dello stress riprende la produzione di acido e le difese sono basse. Per evitare l’ulcera si potrebbe restare sempre sotto stress. queste ulcere si formano nel periodo di recupero. • 2) sovrapproduzione di acidi a volte si inceppa la autoregolazione di produzione di acidi.

23. 3) forti blocchi circolatori in emergenza anche emorragie, infarti alle pareti, i radicali liberi vengono prodotti in continuazione e sono rimossi in continuazione, con ischemia lo stomaco non produce più le sostanze che rimuovono i radicali liberi, dopo la ripresa della circolazione i radicali liberi uccidono le cellule dello stomaco • 4) Helicobacter pilori lo stress cronico diminuisce le difese immunitarie • 5) Insufficienti prostaglandine servono per la protezione e la rigenerazione di parti dello stomaco. La sintesi è inibita da glucocorticoidi ed aspirina • 6) contrazioni dello stomaco da stress lente ma forti 1 al minuto, piccole ischemie e danni meccanici

24. Con stimolazione simpatico il grande intestino si muove maggiormente (colite e colon irritabile) 75% li ha avuti in qualche momento, stipsi o diarrea per desincronizzazione se il tenue è troppo bloccato stipsi, se colon troppo stimolato diarrea • Per indurre stress mano in acqua fresca, dare un senso a due conversazioni sovrapposte, intervista sotto pressione • Prolattina e lattazione • Viagra, cialis, caverjet, protesi, antidepressivi calo testosterone ed aumento estrogeni • alitosi • ciclo mestr, sindrome premest, post partum, gravidanza.

25. Caso clinico: Breve descrizione degli eventi Yy Xz, 28 anni, è morta a seguito di un incidente stradale occorso nella sera del 14 agosto 1999 in provincia di Grosseto. La famiglia è stata informata dell’incidente per telefono nella prima mattina del 15 agosto. Nel giro di meno di un’ora dalla ricezione della notizia, la sorella, in quel periodo in vacanza in Sicilia, partiva per andare all’ospedale dove era ricoverata in condizioni critiche. La Signorina Yy moriva nel giro di poche ore

26. La Sig. Yz YZ madre di Yy Xz, è stata esposta nel giro di poche ore ad una serie di gravissimi stress. Dalla prima telefonata con l’informazione dell’incidente, si è dovuta organizzare per partire ed affrontare un viaggio assai lungo. Le notizie subentranti mostravano una situazione sempre più disperata fino alla comunicazione della morte della figlia. Il viaggio fino a Grosseto è stato effettuato sapendo del decesso della figlia. Il 16 agosto nel pomeriggio ha quindi visto il cadavere della figlia, sana e felice solo pochi giorni prima.

27. E’ quindi ripartita per Milano andando presso la casa del fratello a Zibido San Giacomo. La figlia S., partita prima di lei per raggiungere la sorella si era infatti dovuta trattenere a Grosseto per 4 giorni in attesa della necessaria autopsia. Poche ore dopo essere arrivata a casa del fratello, la Sig. Yz YZ crollava a terra, veniva quindi portata all’ospedale di Casorate Primo. Da li, in considerazione della gravità del caso, veniva spostata all’Ospedale Neurologico Casimiro Mondino di Pavia, dove è stata trattenuta in reparto di terapia intensiva per 10 giorni e poi ha affrontato un lungo periodo di riabilitazione.

28. La Sig. Yz attualmente non è più autosufficiente, presenta una condizione di paresi nella parte destra del corpo, a stento può deambulare per casa e non riesce a muovere adeguatamente la mano destra. Presenta una afasia di tipo misto, non riesce quindi ad articolare un discorso in modo adeguato ed ha saltuarie difficoltà a comprendere ciò che le viene detto. Si presenta molto depressa. In 3 mesi è uscita di casa pochissime volte, in pratica solamente per le visite di controllo necessarie a seguire l’andamento della sua patologia e ad eseguire i necessari esami clinici.

29. Tutta questa sequela di avvenimenti ha causato una condizione di gravissimo stress vissuto sostanzialmente nella solitudine e nella più completa impotenza. Citando casi di questo genere il DSM-IV, manuale di riferimento della moderna psichiatria, li definisce “eventi stressanti di entità catastrofica”

30. Cenni alle condizioni sanitarie della Sig. YzYz. La Sig. Yz YZ è nata ad Alcamo (Trapani) il 26-6-42, ha quindi circa 58 anni. Come evidenziato dalle cartelle cliniche, soffriva da tempo di diabete di 2° tipo in compenso con trattamento non insulinico. Soffriva di uno stato di ipertensione lieve, anch’esso compensato da un trattamento farmacologico convenzionale. Le condizioni di ostruzione e di irrigidimento delle arterie (aterosclerosi) erano compatibili con una condizione di piena autonomia e con un’adeguata capacità funzionale.

31. Non si trattava quindi di una donna in piena salute, ma le diverse forme patologiche, tra loro per altro strettamente correlate, non avevano raggiunto alcun livello di pericolosità né per quanto riguarda la vita, né per quanto riguarda l’autonomia. In particolare, sempre dalle cartelle cliniche, risulta che la ostruzione della arteria carotidea sinistra, quella che all’esame doppler risultava più interessata dal processo patologico preesistente, comportava circa il 25% di riduzione del lume.

32. Le stesse cartelle cliniche definiscono questa riduzione di calibro non sufficiente a giustificare di per sé l’ictus e le complesse sequele neurologiche cui è andata incontro a seguito dell’incidente. In condizioni di normalità, ostruzioni fino al 70% del calibro arterioso sono compatibili con buone condizioni di compenso.

33. Caratteristiche generali della risposta cardiovascolare ed ormonale allo stress In condizioni di stress estremo, quali quelle subite dalla Sig. Yz, il corpo mette in atto una rapidissima quanto intensa reazione di allarme. Tale reazione è caratterizzata dalla attivazione del sistema nervoso autonomo simpatico e dalla increzione di importanti quantitativi di ormoni. La complessa serie di reazioni di allarme che conseguono allo stress sono finalizzate a mettere la persona in grado di agire, attaccando o fuggendo, per reagire in modo adeguato di fronte alle condizioni stressanti.

34. Dovendo affrontare uno stress estremo il cuore pompa una quantità di sangue fino a 5 volte superiore ai normali livelli osservati durante il riposo. Le arterie si contraggono riducendo il loro calibro, contribuendo in tal modo ad aumentare la pressione sanguigna, in particolare si contraggono le arterie intestinali rendendo ischemico lo stomaco e l’intestino che quindi facilmente vanno incontro ad ulcerazioni. Sempre al fine di aumentare la pressione e quindi di nutrire meglio muscoli e cervello in condizioni di stress, il rene riduce notevolmente la sua funzione escretoria. Questo effetto deriva da una notevole increzione di ormone antidiuretico.

35. La glicemia delle persone sottoposte a stress acuto sale bruscamente per effetto dell’increzione di glucagone, un ormone antagonista dell’insulina. Se tutte queste reazioni allo stress fossero seguite da un passaggio a quella azione cui il corpo è predisposto, l’ipertensione, il trattenimento di liquidi, l’aumento di portata cardiaca, l’aumento dello zucchero nel sangue, sarebbero reazioni utili, addirittura indispensabili per mettere la persona in grado di reagire.

36. Le conseguenze biologiche dell’evento traumatico specifico nella Sig. Yz. Come abbiamo visto lo stress subito dalla Sig. Yz in conseguenza della morte della figlia Yy Xz è stato un evento di entità catastrofica. La Sig. Yz ha subito tale stress nella completa impotenza ed immobilità. Tutte le reazioni che avevano predisposto il corpo alla reazione si sono quindi scaricate sul suo stesso organismo portando ad una crisi ipertensiva di valore estremo (sono stati documentati valori superiori a 240/120) ed assolutamente instabile. In queste condizioni le coronarie diventano insufficienti a nutrire il cuore e ad assicurare un ritmo regolare. La caduta di efficienza del cuore stimolato a questi gradi estremi ed il superamento dei limiti ottimali di attivazione organica portano allo scompenso cardiocircolatorio.

37. La glicemia ha raggiunto valori di pieno scompenso (oltre 400) imponendo il ricorso all’insulina. I reni hanno a tal punto ridotto la loro funzione escretoria da portare ad un grave e documentato aumento di creatininemia e da fornire altri segni di sofferenza clinicamente evidenziabili. Lo stomaco ha iniziato a sanguinare, anche per conseguenza di prodotti somministrati dati alla paziente per evitare trombosi, queste perdite ematiche hanno portato ad una grave condizione di anemia

38. Quello che è clinicamente più grave è che l’ipertensione ed il conseguente scompenso cardiocircolatorio hanno portato all’insorgenza di in ictus con conseguenti gravi danni neurologici. Tale ictus si è manifestato con danni cerebrali in zona frontale sinistra documentati dalla risonanza magnetica nucleare (RMN). Tali danni neurologici hanno attualmente portato ad afasia mista, gravissime limitazioni nella capacità di deambulazione non assistita, limitazioni nell’uso dell’arto superiore destro.

39. Solo da poco tempo la signora riesce ad alimentarsi autonomamente, ha comunque bisogno di aiuto per accudire a se stessa. Le condizioni di depressione conseguenti all’incidente sono tali da comportare desiderio di morte ed un rallentamento nella ripresa e nella riabilitazione. L’invalidità attualmente presentata dalla Sig. Yz YZ può essere considerata totale, pari quindi al 100%. Solamente il tempo potrà indicare il grado dell’eventuale recupero delle funzioni

40. Conclusioni.. La Sig. Yz YZ attualmente presenta gravi ed invalidanti conseguenze di un ictus cui è andata incontro in diretta ed esclusiva conseguenza dell’incidente in cui è morta la figlia Yy Xz. Se tale evento non fosse accaduto le documentate precedenti condizioni di patologia presentate dalla Sig. Yz in Xz, sarebbero state compatibili con una condizione di compenso correggibile con semplici apporti farmacologici.

41. Le caratteristiche delle conseguenze del danno neurologico legato ad un ictus della natura di quello che ha coinvolto la paziente sono tendenzialmente permanenti anche se in parte correggibili con una adeguata riabilitazione.

42. Solo il tempo potrà mostrarci se vi sarà una riduzione del danno biologico sofferto dalla paziente in diretta conseguenza dell’incidente in oggetto. Tale danno attualmente comporta una totale invalidità. Eventuali riduzioni di tali danni saranno comunque parziali dato che danni di questo genere non possono regredire se non in modo marginale.