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Bisfosfonatos na adjuvância são agora um padrão na pós-menopausa?

Bisfosfonatos na adjuvância são agora um padrão na pós-menopausa?. Marcelo Rocha S. Cruz Oncologia Clínica. Declaração de Conflito de Interesses.

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Bisfosfonatos na adjuvância são agora um padrão na pós-menopausa?

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Presentation Transcript

  1. Bisfosfonatos na adjuvância são agora um padrão na pós-menopausa? Marcelo Rocha S. Cruz Oncologia Clínica

  2. Declaração de Conflito de Interesses De acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina no 1595/2000 e Resolução da Diretoria Colegiada da ANVISA no 96/2008, eu, Marcelo Rocha Cruz, declaro que: Pesquisa Clínica: Como investigador, eu participo de estudo(s) clínico(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Roche, Lilly, Bayer Apresentações científicas: Como palestrante convidado, eu participo de evento(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Merck, Pfizer, Astrazeneca, Roche  Atividades de Consultoria: Como membro de Advisory Boards, eu participo de evento(s) patrocinado(s) pela(s) seguinte(s) empresa(s): Merck, Pfizer, Bayer Possuo ações da(s) empresa(s): ----

  3. Tópicos • Perda óssea induzida pelo tratamento • Bisfosfonatos e ação tumoral • O tipo de bisfosfonato faz diferença? • Os bisfosfonatos alteram a evolução do câncer de mama inicial? • Estudos recentes de fase III • Meta-análise dados individuais de pacientes Quimioterapia Princípios Gerais

  4. Mecanismo de Ação dos Bisfosfonatos X Roodman GD. Mechanisms of bone metastases. N Engl J Med 2004; 350:1655. www.uptodate.com

  5. Tópicos • Perda óssea induzida pelo tratamento • Bisfosfonatos e ação tumoral • O tipo de bisfosfonato faz diferença? • Os bisfosfonatos alteram a evolução do câncer de mama inicial? • Estudos recentes de fase III • Meta-análise dados individuais de pacientes Quimioterapia Princípios Gerais

  6. Perda óssea induzida pelo tratamento oncológico:Fatores Relacionados • Aumento da sobrevida das pacientes • QT pode induzir a menopausa precoce e amenorréia • Menopausa ocorre em média 10 anos antes em mulheres submetidas a QT • Risco maior em mulheres com > 40 anos • Hormonioterapia (IAs, supressão ovariana) aumentam a perda óssea • Mulheres na menopausa que iniciam o tratamento com DMO baixa têm maior chance de evoluir para osteoporose

  7. Perda óssea induzida pelo tratamento oncológico Em 2010 Mais de 13 RCTs N> 7000 Estudos com seguimento > 5 anos

  8. ABCSG-12 Gnant M et al Lancet Oncol 2008 Perda óssea induzida pelo tratamento oncológico ZO-FAST Coleman R et al Ann Oncol 2013

  9. Recomendações para prevenção de perda óssea induzida por inibidores de aromatase Hadji, P. et al. Ann. Oncol. 22, 2546–2555 (2011) Coleman R et al Ann Oncol 2014

  10. Tópicos • Perda óssea induzida pelo tratamento • Bisfosfonatos e ação tumoral • O tipo de bisfosfonato faz diferença? • Os bisfosfonatos alteram a evolução do câncer de mama inicial? • Estudos recentes de fase III • Meta-análise dados individuais de pacientes Quimioterapia Princípios Gerais

  11. Bisfosfonatos e ação tumoral Atividade Antitumoral in vitro dos bisfosfonatos Inibe angiogênese Inibe adesão celular Inibe migração e invasão Induz apoptose Mundy G Nat Cancer Rev 2002 Bosch-Barrera J et al Clin Transl Oncol 2011;13:148e55. Ottewell PD et al Int J Cancer 2010;126:522e32. Holen I, Coleman RE. Breast Cancer Res 2010;12:214e26. Stresing V et al Bone 2011;48:259e66. Rogers TL et al.J Transl Med 2011;9:177.

  12. A teoria do “santuário ósseo” Gnant, M SABCS 2013 plenary lecture

  13. Sobrevida global Proporção de pcts com BMO + para DTC BMO = Biópsia de Medula Óssea ; DTC: Disseminated Tumor Cells

  14. Tópicos • Perda óssea induzida pelo tratamento • Bisfosfonatos e ação tumoral • O tipo de bisfosfonato faz diferença? • Os bisfosfonatos alteram a evolução do câncer de mama inicial? • Estudos recentes de fase III • Meta-análise dados individuais de pacientes Quimioterapia Princípios Gerais

  15. Bisfosfonatos e ação tumoral Coleman RE Cancer Treat Rev 2001

  16. O tipo de bisfosfonato faz diferença? • SWOG-S0307: Estudo em andamento • RCT fase III – pacientes com ca de mama estadio I-III comparando 3 braços: 1) Ác. Zoledronico semestral por 3 anos 2) Clodronato 1600 mg VO/dia por 3 anos 3) Ibandronato 150 mg VO/mês por 3 anos

  17. Incidência de eventos relacionados ao esqueleto foi maior no grupo que recebeu Ibandronato Conclusion:Our results suggest that zoledronic acid is preferable to ibandronic acid in preventing skeletal-related events caused by bone metastases. Lancet Oncol 2014

  18. Tópicos • Perda óssea induzida pelo tratamento • Bisfosfonatos e ação tumoral • O tipo de bisfosfonato faz diferença? • Os bisfosfonatos alteram a evolução do câncer de mama inicial? • Estudos recentes de fase III • Meta-análise dados individuais de pacientes Quimioterapia Princípios Gerais

  19. Primeira Publicação 2009 Segunda publicação 2011

  20. ABCSG-12: Zoledronato aumentou a SLD

  21. ABCSG-12 • Benefício do ácido zoledrônico: • Redução ca de mama contra-lateral • Recorrência locorregional • Recorrência à distância não óssea • Sem aumento dos casos de osteonecrose de mandíbula (0 casos)

  22. Sem ganho em DFS ou OS Não foi realizada análise de subgrupo baseado no status de menopausa

  23. Apresentado em San Antonio 2010

  24. “Our results are strikingly different from those observed in ABCSG-12, and we need to understand why. I don’t believe one is right and one is wrong. I think we need to understand the biology as to why we’re seeing these different outcomes,” said Dr. Coleman. “Our hypothesiswould be that adjuvant bisphosphonate efficacy is dependent on a low estrogen or inhibited concentration within the bone microenvironment,” he continued. http://www.cancer.gov/clinicaltrials/results/summary/2010/zoledronic-acid-breast1210

  25. [TITLE]

  26. [TITLE]

  27. SABCS 2013

  28. SABCS 2013

  29. SABCS 2013

  30. SEM DIFERENÇA NA POPULAÇÃO GERAL SABCS 2013

  31. SABCS 2013

  32. SEM DIFERENÇA NA POPULAÇÃO GERAL

  33. REDUÇÃO DE 17% NO RISCO DE MORTE EM MULHERES NA PÓS-MENOPAUSA

  34. Qual o tamanho do benefício do ZA na terapia adjuvante? ZA = Ácido Zoledrônico Gnant M SABCS 2013

  35. Take-home message • O uso de Bisfosfonatos adjuvantes não deve ser indicado para todas as pacientes: • Sem benefício na pré-menopausa • Porém o benefíciopara mulheres na pós-menopausa deve ser considerado: • 34% Redução no risco de recorrência óssea • 17% redução no risco de morte • Sem aumento da incidência de osteonecrose de mandíbula ou outros efeitos colaterais

  36. Questões Importantes • Qual o mecanismo por traz do ambiente “hipoestrogênico”? • Por quanto tempo? • ABCSG-12 e NSABP-B34: 3 anos • Qual bisfosfonato? • A. Zoledronico e Clodronato: benefício similar • Mais estudos com ácido zoledrônico

  37. Denosumabe

  38. OBRIGADO! marcelo.cruz.md@gmail.com

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