Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II”

1. Scuola di specializzazione in pediatria Universita’ Federico II Napoli Casi clinici Mercoledì 9 Dicembre 2009 UN CASO DI EMATURIA MACROSCOPICA Dr. Andrea Lo Vecchio Prof. Francesco Saitta Dipartimento di Pediatria Università degli studi di Napoli “Federico II” Reparto di Pediatria Ospedale S.Maria delle Grazie Pozzuoli

2. GIOVANNI Età: 3 anni ed 1 mese Peso: 14,600 Kg (50°pc) Altezza: 95 cm (25-50°pc) Recente episodio febbrile trattato con terapia antipiretica (paracetamolo, ibuprofene) Giunge in PS per … EMATURIA MACROSCOPICA • Urine a Coca-Cola • Insorgenza acuta • Non riferisce alcun fastidio durante le minzione Si ricovera per inquadramento diagnostico

3. Anamnesi Nato a termine da TC PN:3,500 Kg Ittero neonatale trattato con fototerapia Sviluppo psicomotorio nella norma Allattamento materno fino a 2 anni Svezzamento a 6 mesi Calendario vaccinale secondo legge A livello familiare riferisce storia di calcolosi delle vie urinarie e zia materna con pregressa pielonefrite. Esame Obiettivo • Discrete condizioni cliniche generali • TC: 37,3° C • Cute e mucose idratate e di colorito pallido-itterico • Attività cardiaca valida e ritmica. PA=110/45 mmHg • MV normo-trasmesso su tutto l’ambito polmonare • Sensorio integro • Assenza di edemi declivi, minzione conservata

4. PRELIEVI EMATICI Raccolta urine 24H • Emocromo • Creatinina • Azotemia • LDH • AST • ALT • BT • BD • Proteine tot • Glicemia • C3-C4 • Proteinuria • Calciuria • Uricuria • Creatinuria Urinocoltura Multistix urinario Sangue: +++++ Chetoni : ++ Urobilinogeno: ++ Proteine: + Leucociti: + Nitriti: assenti PS: 1012, Ph 5.5

5. CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARI NON GLOMERULARI Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006

6. ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO Cosa ci si aspettava?

7. ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO • Aspetto bruno delle urine • Emazie per campo < 5 • Qualche raro leucocita • Assenza di cilindri e cristalli • Qualche cellula epiteliale di sfaldamento NORMALE EMATURIA MACROSCOPICA EMOGLOBINURIA

8. PRELIEVI EMATICI Raccolta urine 24H GB 17900 (N64%, L29%) GR 2,200,000 Hb 6,8; Ht 18,6% MCV 82,6 fl Plt 378.000 • Proteinuria • Calciuria • Uricuria • Creatinuria • Emocromo • Creatinina • Azotemia • LDH • AST • ALT • BT • BD • Proteine tot • PCR • C3-C4 0.37 42 1774 48 13 7,97 0,5 7,2 3,2 Nella norma Urinocoltura Multistix urinario Sangue: +++++ Chetoni : ++ Urobilinogeno: ++ Proteine: + Leucociti: + Nitriti: assenti PS: 1012, Ph 5,5 NELLA NORMA

9. CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARI NON GLOMERULARI Consensus Statement on evaluation of haematuria 2006

10. Anamnesi Nato a termine da TC PN:3,500 Kg Ittero neonatale trattato con fototerapia Sviluppo psicomotorio nella norma Allattamento materno fino a 2 anni Svezzamento a 6 mesi Calendario vaccinale secondo legge A livello familiare riferisce storia di calcolosi delle vie urinarie e zia materna con pregressa pielonefrite. ASSUNZIONE DI FAVE NEL GIORNO PRECEDENTE IL RICOVERO

11. Altre indagini … • Ecografia addominale: nella norma • Coombs diretto ed indiretto nella norma • Striscio periferico Quadro emazialenormocromiconormocitico, presenza di Bitecells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca non ci sono note di rilievo

12. Quadri emaziali in corso di anemia emolitica da deficit di G6PD Corpi di Heinz Bite cells

13. Altre indagini … • Ecografia addominale: nella norma • Coombs diretto ed indiretto nella norma • Striscio periferico Quadro emazialenormocromiconormocitico, presenza di Bitecells come da emolisi acuta; a carico della serie bianca non ci sono note di rilievo • Dosaggio enzimatico del G6PD 0,17 U/l falsamente alto durante l’emolisi - Ripetere a 2 mesi

14. DEFICIT DI GLUCOSIO 6-P DEIDROGENASI • Difetto congenito a trasmissione X-linked • Manifestazioni cliniche più comuni all’esordio: • - Ittero neonatale • - Anemia emolitica acuta • Più di 300 mutazioni identificate • Difetto enzimatico più comune al mondo (400 milioni di persone) • Circa 400.000 in Italia (Sardegna, Delta del Po e Veneto)

15. RUOLO DELL’ ENZIMA G6PD Unica fonte di NADPH per il GR EMOLISI INTRAVASCOLARE G-6PD EMOLISI EXTRAVASCOLARE

16. ALTA VARIABILITA’ GENETICA E CLINICA

17. DISTRIBUZIONE DEL DEFICIT DI G6PDH NEL MONDO MALARIA DEFICIT G6PD

18. CORRELAZIONE TRA G6PDH E MALARIA VS (Ruwende 1972) (Miller 1984) (Luzzato 1980) (Cappadoro 1998) (Clark 1983) • Riduzione del rischio di malaria severa da P. falciparum • Crescita parassitaria rallentata in cellule con deficit di G6PD • Crescita parassitaria ridotta di 2-80 volte in cellule deficitarie • Precoce fagocitosi macrofagica delle cellule G6PD-neg infiltrate • Stress ossidativo parassitario blocca la schistogenesi

19. QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD

20. FARMACI ED AGENTI CHIMICI CORRELATI AD EMOLISI IN PAZIENTI CON DEFICIT DI G6PD Cappellini Lancet 2008

21. QUADRI CLINICI CORRELATI A DEFICIT DI G6PD

22. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in Sicily. Incidence, biochemical characteristics and clinical implications. Schiliro G, Russo A, Curreri R, Marino S, Sciotto A, Russo G. This report deals with the incidence, type and clinical implications of G6PD deficiency in Sicily. Of 3347 male subjects examined, 56 were deficient in G6PD. They were distributed throughout the island. The G6PD levels in RBC were almost zero; in leukocytes, platelets and saliva they were found to be 26%, 18% and 16%, respectively, of controls. The Michaelis constant for NADP and G6PD was lower than for controls. Conversely, the utilization of the analogous Ga16P and 2dG6P was higher. The analysis among 270 subjects admitted to our Clinic with hemolysis due to G6PD deficiency demonstrated that the most frequent disease is favism, followed by neonatal jaundice, while hemolysis due to drugs is very rare. Ingestion of fresh fava beans was the most frequent cause of favism, but cases occurred after breast feeding and inhalation of pollen.

23. GIOVANNI • Ha subito trasfusione di emazie concentrate • Progressivo miglioramento del quadro emolitico e... … riduzione dell’emoglobinuria Cause possibili • INGESTIONE DI FAVE • INFEZIONE • ASSUNZIONE DI FARMACI

24. Cosa imparare da Giovanni • Non tutte le ematurie sono di pertinenza nefro-urologica • Un esame semplice e veloce come il sedimento può essere diagnostico • Un’anamnesi approfondita resta fondamentale e, talvolta, diagnostica (il favismo non è raro nella nostra zona)

25. http://www.g6pd.org/favism/italiano